旋股外侧动脉降支皮瓣血流桥接手掌毁损血管重建血运的疗效分析

陈木升，洪永昌，谢汉洪，袁灼辉，李银清，叶茂球，陈榕生

（1.东莞市康复医院 骨创手外科，广东 东莞 523000；2.东莞市人民医院 手足显微外科，广东 东莞 523059）

近年来，随着我国经济的迅速发展和工业化程度的不断提高，手外伤的发生率也逐年上升。手部结构精细、复杂，外伤可造成血管、神经、肌腱、关节和骨的损伤，有较高的致残率，直接影响患者的工作和生活质量，其中手部毁损伤临床较为常见[1-4]。修复或重建手掌毁损伤血运时需充分考虑到手掌皮肤软组织缺损以及远端肢体血运障碍，因此2014年12月-2015年12月，我院采用旋股外侧动脉降支皮瓣对11例手掌毁损伤创面进行修复并桥接手部缺损动脉重建手指血运，取得良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，均为手掌部皮肤软组织缺损合并血管缺损患者，男7例，女4例；年龄（28±10.7）岁，其中热压伤5例，重物砸伤4例，机器轧伤2例。皮肤缺损面积：11.0 cm×5.0 cm～16.0 cm×9.0 cm，共受累手指28指，19指远端血运差，9指远端无血运，全部病例均行急诊手术Ⅰ期修复。

1.2 手术方法

创面清理：在全麻＋气管麻醉下彻底清除坏死污染组织，合并骨折者先骨折复位后用克氏针、钢板内固定，修复损伤的肌腱，显微镜下标记好缺损动脉和神经并测量缺损长度以及皮肤软组织缺损面积。

皮瓣设计：术前定位标记股外侧动脉及其降支，以髂前上棘与髌骨的连线为皮瓣的轴线，设计皮瓣面积，皮瓣切取面积应大于创面范围0.5 cm。

皮瓣切取：在皮瓣内侧缘切开皮肤，保留皮瓣浅静脉及股前外侧皮神经，自深筋膜下解剖，寻找旋股外侧动脉降支，确认并切断旋股外侧动脉降支近端和远端，自深筋膜层解剖皮瓣，皮瓣游离后移植至手部创面受区。旋股外侧动脉降支与近端尺动脉或桡动脉吻合，伴行静脉与桡动脉或尺动脉伴行静脉、手背浅静脉吻合，远端与相应的指固有动脉或指总动脉吻合重建手部血供及皮瓣覆盖创面；股前外侧皮神经与正中神经行端侧缝合重建皮瓣感觉。通血后证实皮瓣血运良好，缝合皮缘，放置引流。供区创面直接缝合或植皮修复。

1.3 术后处理

⑴术后注意保暖，防止血管痉挛，影响血运；⑵严密观察皮瓣及受累手指血运情况至术后10 d左右；⑶术后3周开始进行功能锻炼，随访12个月。

2 结果

11例皮瓣全部成活，皮瓣供区创面直接闭合10例，植皮修复1例。术后行超声多普勒检查证实桥接血管吻合良好，血运恢复良好，手部伤口供区Ⅰ期愈合，皮瓣恢复保护性感觉，改善关节活动度。皮瓣质地、颜色、薄厚均较好，患者对皮瓣外形较为满意。

典型病例：患者 男，32岁，因塑料袋机轧伤导致左手掌皮肤剥脱毁损，并伴有多处指骨和掌骨骨折，手指远端血供差。入院后行Ⅰ期急诊手术，术中见左手掌侧和背侧的皮肤软组织均缺损，清创后缺损面积11.0 cm×8.0 cm，合并有第3，4，5掌骨及指骨粉碎性骨折，掌侧肌腱、神经、血管缺损，中、环、小指血运差（图1）。先将指骨和掌骨骨折复位后用克氏针内固定，修复受损伤的肌腱。取右侧股前外侧皮瓣移植修复手掌创面，旋股外侧降支动脉近端与桡动脉、远端与左拇示中指动脉分别吻合，伴行静脉与头静脉、手背浅静脉吻合重建，股前外侧皮神经与正中神经行端侧缝合重建皮瓣感觉（图2，3）。手术顺利，术后皮瓣及手部血供恢复良好（图4）。

图1 手掌缺损创面清创术后

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 术后随访

3 讨论

3.1 旋股外侧动脉降支血流桥接皮瓣的应用解剖

旋股外侧动脉降支位于股直肌深部，沿股外侧肌前缘下降，全程发出多个分支，根据创面需要在适当部位选取血管蒂并切取皮瓣[5]。手部毁损伤除手掌部皮肤软组织缺损外，还伴有手掌多支动脉缺损。因此，重建手部血供所选的桥接血管远端需要多个分支可以与手掌部指动脉进行桥接吻合。股前外侧动脉降支为重建手部血供提供良好的解剖学基础。

3.2 旋股外侧动脉降支皮瓣血流桥接的适应证

旋股外侧动脉降支皮瓣是经血流桥接可以重建穿支皮瓣血液循环并可同时避开受区主干血管的一种特殊穿支皮瓣，适用于大面积软组织缺损以及功能恢复要求较高的部位[6]。对于手掌毁损伤的修复旋股外侧动脉降支皮瓣血流桥接既可覆盖创面又可恢复血供，缩短了创面愈合的时间并有利于后期手部功能的恢复。

3.3 该术式用于修复手掌毁损伤的优缺点

优点[7-9]：⑴供区皮瓣部位隐蔽且旋股外侧动脉降支非肢体主要动脉，切取后对供区影响较小；⑵皮瓣可提供大面积富含肌组织、血管蒂以及感觉神经；⑶旋股外侧动脉降支血管蒂长、走行固定、血管变异小，解剖相对可靠，皮瓣设计空间大；⑷重建的皮瓣血流动力学接近手掌生理，易于血管吻合通畅，可降低发生皮瓣血管危象几率。缺点[10，11]：⑴手掌小面积缺损不易使用；⑵旋股外侧动脉降支血管分布存在变异；⑶皮瓣脂肪较厚需要Ⅱ期整形。

本研究应用旋股外侧动脉降支皮瓣血流桥接修复手掌毁损伤11例，皮瓣成活率达100%；皮瓣供区创面直接闭合10例，仅1例皮瓣供区植皮修复。因此只要严格把握旋股外侧动脉降支皮瓣血流桥接适应证，熟练掌握该血流桥接皮瓣的基本技术，做好术前评估和准备，巧妙设计皮瓣，旋股外侧动脉降支皮瓣血流桥接移植应用于手掌毁损伤修复，重建血运可以获得满意的临床效果，可在临床推广应用。

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