断指再植手术成活率相关因素分析及相应临床对策

董晓璐，孙建弟，常成泉

（1.大连医科大学附属第二医院 手足外科，辽宁 大连 116023；2.脊柱外科；3.放疗科）

近年来，显微外科手术技术不断提高，但断指再植患者中仍有10%以上因再植失败而造成残疾，患者承受生理和心理上的痛苦[1]。如何控制失败因素，提高断指再植成活率是需要密切关注和解决的问题。我院于2015年9月-2016年11月对27例34指行断指再植术，取得良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组27例34指，男20例，女7例；年龄15～60岁，平均(31.0±1.7)岁。其中拇指8指，示指10指，中指9指，环指6指，小指1指。单指再植23例，多指再植4例。离断平面：近节8例，中节15例，远节4例。

1.2 手术方法

首先在显微镜下按照清创原则行断指的清创术，解剖游离出双侧指动脉、静脉及指神经的断端并做好标记。先固定骨性结构，然后修整缝合肌腱及肌肉组织，再利用显微镜缝合双侧指动脉、静脉及指神经，最后缝合皮肤，关闭创口。术后给予患者全身及术区的保暖、预防感染、抗凝、解痉及心理疏导等综合治疗方法。

2 结果

断指再植的手指为34指，成活31指，坏死3指，断指再植成活率为91.1%。术后8h内出现静脉危象7指，4例经抗凝、舒张血管、抗感染、镇静等综合治疗成活，3例经手术探查后全部成活。坏死病例中2例2指术后早期不遵医嘱自行离床活动后发生动脉危象，导致再植指坏死；1例1指因吸烟致血管顽固痉挛致血管栓塞指体坏死（图1-4）。

3 讨论

随着显微手术技术的发展与进步，断指再植手术已经成为一种比较成熟的手术。再植指是否成活主要依赖于断指软组织损伤情况、手术操作、术后护理、基础疾病、心理因素等。

术区软组织损伤情况是断指再植成功的前提条件，包括断指的伤因伤情、伤后的保藏处理、缺血时间尤其是热缺血时间。断指(肢)离体时间过长，会造成血管内膜脱落、缺血再灌注损伤、氧自由基的产生等。

图1 再植术前

图2 再植术后

图3 再植术前

图4 再植术后

断指（肢)再植的血管吻合技术是手指成活的基础：⑴血管壁的外翻吻合是技术关键，血管的内翻吻合很可能造成吻合口栓塞。⑵吻合血管前，将血管调整适当的位置，张力适宜，避免引起血流动力学的改变，而导致血栓的形成。⑶针距适当，避免吻合口漏血形成血肿压迫影响血流的通畅。⑷血管吻合时不主张将血管外膜剥得太多，极易引起血管的痉挛，但断端部分的外膜应做适当的修剪，否则可能妨碍吻合，容易带入管腔内形成血栓[2]。

影响断指再植手术成功与否的因素有很多，虽然手术使血液循环再通是成功的根本，但术后仍可由于血管痉挛、栓塞、肢体肿胀、感染等因素导致失败。因此，手术后的护理和观察以及处理是非常重要的[4]。术后嘱患者严格卧床，病室内禁烟，保持空气清新，温湿度适宜，避免疼痛等刺激性因素，每日进行紫外线照射空气消毒，预防交叉感染，加强患者的营养水平，护理人员应严密观察全身及局部血运情况。患者术后应严格卧床7～10 d，7～10 d后可离床活动。患肢抬高约30°左右,使其略高于心脏水平10～20 cm，加强静脉的回流，对减轻肢体肿胀有很大的作用。术后患肢制动并保持功能位，指端暴露，表面覆盖无菌纱布，以方便观察指体的末梢血运。断指再植术后绝对禁烟，因为无论吸烟或者被动吸烟，都可能造成外周微小循环的血管痉挛，血流量的大小将是手指能否成活的关键。吸烟导致断指再植的失败率极高，因此，绝对禁止在病区吸烟及被动吸烟。术后保持病房内的温度适宜，局部温度较低时可用电烤灯进行保暖，保证照射与再植指距离40 cm左右。不适当的热疗会烫伤皮肤和表浅静脉，造成静脉回流受阻，形成张力性水疱，如组织压与动脉压相等时，动脉内会血栓形成，导致供血障碍坏死。严重烫伤也会直接损伤动、静脉。疼痛也是诱发血管痉挛的重要因素之一，术后一般均应给予患者有效镇痛，但应合理使用镇痛药，避免药物带来的副作用。断指再植为开放伤，应给有效抗生素预防感染，限制人员的探视，降低交叉感染的几率，减少炎症刺激引起的血管痉挛与变性，给再通的血管一个适宜的环境。在患者创伤及手术后应鼓励其高能量、高蛋白、高维生素饮食，因此时机体需要大量的蛋白质促进伤口的愈合，可缓慢从流质过度到半流质。多吃鱼、肉、蛋等高蛋白食物，增强抵抗力，促进骨折愈合，同时应注意补充维生素，多吃新鲜蔬菜水果、多进粗纤维食物防止便秘的发生，禁食辛、酸、辣等刺激性食物，防止发生血管痉挛。嘱患者多饮水，观察尿液颜色，保证循环的高灌注。术后根据相关血运判定条件，如发现血运障碍，及时通知医生，术后24～72 h是出现血管危象的危险期，因此应每1～2小时观察一次，观察内容包括：患指指体的颜色、皮温、毛细血管充盈时间、指体的肿胀程度、针刺或指端放血实验情况等，对以上指标应综合分析并进行正确的判断。

术前病情严重、术中的手术操作、术后护理措施及多种不良因素均能引起血管危象的发生[4-6]。出现血管危象应分析是动脉危象还是静脉危象[6]，可先行保守治疗，如3～5 h后仍不能缓解，可选择手术探查。术后抗凝、舒张血管、抗感染、镇静等综合治疗是常用手段[7]。另外微波加高压氧治疗断指再植术后顽固性动脉痉挛效果良好，微波的热效应可使血管扩张,改善血液循环，保持循环的灌注。术后若出现顽固性的动脉危象，建议积极行手术探查，术中找出血栓形成段或(和)痉挛的动、静脉，予加入肝素、利多卡因的生理盐水稀释后灌注再行血管吻合，必要时可取浅表静脉移植修复指动、静脉。

总之，断指再植手术技术学习曲线较短，掌握较为容易，但术后管理应采用综合性思维，积极采取预防及护理措施，全方位考虑，需要细心、耐心、责任心和敏感的视角，有效提升手术的成活率。

[1]朱桂娟.断指再植术后血管危象的原因分析及护理[J].护士进修杂志，2012，27(3)：232-233.

[2]张家俊，廖坚文，张振伟，等.仅吻合单根动脉指尖再植的血流动力学研究[J].中华手外科杂志，2008，24（1）：24-26.

[3]陈丽，许燕，秦晓洁.断肢再植术后的观察和护理[J].北方医药，2013，10（2）：157.

[4]欧治平.不缩短指骨的末节断指再植临床研究[J].中外医学研究，2014，12(1)：45-46.

[5]王晓涛，杨光.不缩短指骨显微外科手术在末节断指再植中的应用研究[J].检验医学与临床，2015，12(20)：3080-3081.

[6]范建亭.断指再植术后动脉痉挛的原因分析及处理[J].中国伤残医学，2014，22(2)：70-71.

[7]刘联华，曾伟，郑倍奋，等.断指再植的临床疗效观察[J].中国现代药物应用，2010，4(1)：16.