低浓度罗哌卡因两种给药途径在肌腱粘连松解术中疗效比较

关大鹏，巨积辉，刘勇，石卫军，张月琴

（1.苏州大学附属瑞华医院 麻醉科，江苏 苏州 215104；2.手外科）

屈肌腱粘连在临床上较常见，在臂丛神经阻滞麻醉下行屈肌腱粘连松解手术是治疗屈肌腱粘连最为有效的方法，但是术中感觉及运动神经均被阻滞，肌腱松解效果没有一个客观的指标来进行判断[1]。2008年3月-2012年3月对我院收治的76例屈肌腱粘连患者行肌腱松解术治疗，利用罗哌卡因具有运动感觉分离、麻醉作用时间长等特性，将其作为麻醉药物，比较超声引导和传统方法两种不同给药途径的麻醉效果，术中依据患指的主动屈曲情况来判断手术松解的效果，取得了较为满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文收集2008年3月-2012年3月病例76例，男45例，女31例；年龄18～54岁，平均29岁，体重45～85 Kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，均选择在腋路臂丛神经阻滞麻醉下手术。随机将患者分为超声引导下臂丛神经阻滞组（A组）和传统法臂丛神经阻滞组（B组），其中A组36例，B组40例。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，进入手术室后常规监测血压、心率、心电图及血氧饱和度。麻醉药均为0.15%盐酸罗哌卡因，剂量为20 mL。A组在超声引导（迈瑞公司M 5便携式彩色多普勒超声）下行腋路臂丛神经阻滞，患者仰卧位，头偏向对侧，被阻滞的上肢外展90°，用内有耦合剂的无菌手套包裹高频超声探头，在胸大肌与腋窝交界处沿腋动脉的横断面进行扫描，通过彩色多普勒及脉冲多普勒判断腋动脉、腋静脉，对其周围进行探测，在明确肌肉、动静脉和臂丛神经各束的关系后，调整探头位置使其位于动脉的正上方。穿刺针采用德国贝朗20G静脉留置针导引针，用延长管与注射器连接，穿刺针从探头外侧进入，采取平面内进针法，在超声图像指引下依次对尺神经、桡神经、正中神经、肌皮神经实施阻滞，回抽无血注入局麻药，使药液尽量包绕目标神经，每条神经周围注入药液5mL，总量20mL。B组在腋动脉搏动最高点处进针，回抽无血，注入药液20 mL。所有病例麻醉操作和效果评定均由同一麻醉医师完成。统计记录两组感觉神经与运动神经阻滞情况。

1.3 手术方法

臂丛感觉神经阻滞起效后，于手指掌侧“锯齿”状切口下进行手术。切开皮肤，暴露皮下组织，自远近端暴露屈指腱鞘，用尖刀片采用“会师”法向肌腱粘连部位做锐性分离，切开部分腱鞘，注意保留部分滑车，以防术后出现“弓弦”样隆起。用肌腱牵引钳卷状牵引肌腱近端，检查近端肌腱的弹性，弹性良好说明松解较彻底，再用同法牵引远端肌腱，使手指能够完全屈曲至术前检查的最大被动活动度。此时嘱患者主动屈曲手指，患指能够完全主动屈曲则说明松解完全、彻底，患指不能完全主动屈曲或屈曲角度明显小于麻醉状态下的其他手指，则说明松解不够彻底，需重新松解。若每个手指屈曲状态均小，则要考虑是不是运动神经也受到阻滞，用此法就不能判断肌腱松解的效果。松解完全后，放开止血带，彻底止血后闭合手术切口，再次嘱患者主动屈曲手指并观察手指屈曲情况，判断疗效好者，手术结束，疗效不佳者，拆除缝线观察是否为皮肤或血肿等原因并相应处理。

1.4 感觉阻滞评估

注药完毕后用针尖刺手及上肢皮肤，根据痛觉减退、消失时间测定麻醉起效时间、作用时间和作用完全率。采用VAS评分用于痛觉的评估：0分表示无痛，小于3分为良好，3～4分基本满意，大于6分为差，10分剧痛。

1.5 运动阻滞评估

采用Bromage改良法评估，麻醉完成后15 min、手术开始15 min和45 min时运动阻滞情况。评定标准6级：0级无运动阻滞；1级感上肢沉重；2级不能抬肩但能屈肘；3级不能屈肘；4级不能屈腕；5级不能活动手指。

按肌力Lovett分级标准进行评估，麻醉完成后15min、手术开始15min和45min时运动阻滞情况。评定标准分6级：0级：无肌肉收缩；l级：肌肉有轻微收缩表现，但无关节活动；2级：在无地心引力时可完成全幅关节活动；3级：抗地心引力时能完成全幅关节活动；4级：能抗一定的阻力完成全幅关节活动；5级：能抗强阻力完成全幅关节活动。

1.6 统计学分析

应用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，所有计量指标以均数±标准差（±s）表示，组内及组间比较均采用单因数方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组病例的例数、年龄、体重和手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组麻醉起效时间为（11.3±3.4）min，B 组麻醉起效时间为（19.9±4.1）min，两组有统计学差异（P＜0.05）；A组感觉神经阻滞维持时间（85.7±13.6）min、镇痛时间（245±11.4）min，B组感觉神经阻滞维持时间（61.7±13.6） min、镇痛时间（154±10.2）min，二者有统计学差异（P＜0.05）（表1）。A组VAS评分在15 min，30 min，1 h时均低于 B组，有统计学差异（P＜0.05）（表2）。A组1例加用麻醉性镇痛药后完成手术，麻醉效果满意；B组14例麻醉完成30min后VAS评分＞6分，加用麻醉性镇痛药或再次行臂丛神经阻滞后完成手术。A组术中33例松解指主动屈曲效果满意，能够判断肌腱松解是否完全彻底，3例主动屈曲效果不满意，无法判断肌腱松解的程度。术中总主动关节活动度为210°～270°，平均为248°；B组35例术中松解指主动屈曲效果满意，5例不满意。术中总主动关节活动度205°～265°，平均为240°。运动阻滞A组与B组比较无统计学差异 (P＞0.05)（表 3）。术后随访，76例松解指的关节主动屈曲活动度均较术前有改善，A组总的关节活动度为145°～270°，平均为228°；B组总的关节活动度为130°～265°，平均为 207°。

表1 两组感觉阻滞情况比较（例，min）（±s）

表1 两组感觉阻滞情况比较（例，min）（±s）

注：与B组比较，P＜0.05

例数 起效时间 维持时间 镇痛时间 总有效率（%）A组 36 11.3±3.4 85.7±13.6 245±11.4 99 B组 40 19.9±4.1 61.7±13.6 154±10.2 65

表2 两组注药后三个时间点VAS评分比较（±s）

表2 两组注药后三个时间点VAS评分比较（±s）

注：与B组比较，P＜0.05

例数 10 min 30 min 1 h A 组 36 2.3±0.4 1.2±0.6 2.0±0.4 B 组 40 5.9±1.1 3.7±0.2 4.1±0.7

表3 两组运动阻滞情况评估（±s）

表3 两组运动阻滞情况评估（±s）

注：与B组比较，P＞0.05

例数 麻醉完成后15 min手术开始15 min手术开始45 min A组 36 0.9±1.4 0.9±1.4 1.2±1.5 B组 40 0.6±1.1 0.7±1.2 1.3±1.5

3 讨论

屈肌腱损伤修复术后粘连是影响手功能恢复的主要原因，松解手术是治疗屈肌腱粘连最为有效的方法，因常规臂丛麻醉阻滞感觉神经的同时也阻滞运动神经，致使术中的肌腱松解效果往往取决于术者的经验[2]。屈肌腱粘连松解术后发生再次粘连的病例并不少见，且粘连更为广泛严重[3]，因此对于肌腱粘连手术应尤为慎重，确保手术效果[4]。张元信等[5]报道了在应用动静分离阻滞麻醉的情况下，术者根据手术需要让患者主动伸屈患指，根据伸屈程度调整移植肌腱长度使张力和松紧度更符合生理要求，从而有效预防肌腱的粘连，其中麻醉药物为低浓度罗哌卡因。肖实等[6]认为0.2%罗哌卡因臂丛神经阻滞麻醉，就能够达到运动与感觉分离，减少罗哌卡因用量可以避免药物毒性反应或并发症。我们采用0.15%盐酸罗哌卡因在超声引导下行腋路法臂丛神经阻滞，可以明确地阻滞到单一的神经，实现感觉与运动分离，取得较好的效果。术中嘱患者主动屈曲手指，患指能够完全主动屈曲则说明松解完全、彻底，患指不能完全主动屈曲或者屈曲角度明显小于麻醉状态下的其他手指，则说明松解不够彻底，需要重新松解。若每个手指屈曲状态均小，则要考虑是不是运动神经也受到阻滞，用此法就不能判断肌腱松解的效果。术后随访，76例松解指的关节主动屈曲活动度均较术前有改善。

传统的臂丛神经阻滞一针穿刺需反复寻找异感，对于不合作的患者或麻醉医师经验不足，经常遇到麻醉效果不佳而增加局部麻醉药量，使药物毒性或并发症增加的情况。高浓度的局麻药又往往阻滞运动神经，对手外科某些需要观察手指运动的手术造成不便。超声引导下臂丛神经阻滞用于上肢手术能提高穿刺成功率并可以减少并发症[7]，而腋路法起效时间较短，并发症的发生率低[8]。本研究结果显示A组麻醉效果比B组好，A组总有效率为99%，B组总有效率65%，与李挺等[9]的研究结果一致。表明在局麻药浓度和剂量较低时，超声引导下的神经阻滞效果更为确切。因为超声在实时可视引导下，臂丛神经的分布、针头刺入过程和局麻药的扩散均可实时可视，即便是1 mL的局麻药向非目标组织扩散也可发现，这就显著提高麻醉效果和安全性[10]，使得较低浓度罗哌卡因阻滞时动静分离的特性得以体现。McClellan等[11]研究显示，罗哌卡因低浓度时可产生感觉阻滞，仅伴局限的非进行性的运动神经阻滞。大量动物实验及临床用药表明，罗哌卡因对感觉-运动神经阻滞具有明显分离的特性，尤其在低浓度时，对感觉神经纤维阻滞重而对运动神经纤维阻滞轻，利于患者术后功能恢复。低浓度罗哌卡因能更快速地阻滞感觉神经，所以低浓度罗哌卡因的分离阻滞效果较好，有益于临床上仅需无痛而不需运动神经阻滞的手术。

本方法使用0.15%罗哌卡因20 mL进行臂丛神经阻滞，相比顾晨桃等[12]报道，超声引导下罗哌卡因（30 mL）臂丛神经阻滞的半数有效浓度为0.436%，局麻药用量减少了近80%，因此药物不良反应的发生率更低，并且更低浓度的局麻药产生了较好的感觉-运动分离阻滞[13]，并使得手术窗时间延长[14]。然而臂丛神经阻滞效果、起效和维持时间的关键因素是局麻药的浓度和容量[15]，本方法麻醉阻滞时间相对较短（感觉阻滞维持时间（85.7±13.6）min、镇痛时间（245±11.4）min，手术持续 30～90 min，与药物浓度低直接相关，不利于术后镇痛，但用于屈肌腱粘连松解手术能获得较满意的麻醉效果，且医师可在术中直接判断手术松解效果，有一定的临床推广意义。

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