早期针刺督脉穴、夹脊穴干预中风偏瘫痉挛状态临床观察

林飞燕,郑武熙,张文琪,吴有玲,刘志华,滕春光

(广东省中山市博爱医院,中山 528403)

中风偏瘫痉挛状态是中风后遗症中最棘手的问题[1-3],现代医学对中风急性期病情的控制及症状的改善疗效明显,但对中风后肢体痉挛状态的治疗手段甚少。大量的文献报道证明针灸治疗中风偏瘫痉挛状态有良好的疗效[4-8],但目前临床治疗多在偏瘫痉挛状态出现以后,对其早期预防、早期治疗重视不够。本课题在脑卒中软瘫期,针刺督脉穴、夹脊穴,并与常规针刺和单纯康复训练进行对照治疗和疗效评定,评价针刺对偏瘫痉挛的发生及程度、肢体运动功能、日常生活活动能力的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

90例脑卒中软瘫期患者均来自 2016年 4月至2017年10月中山市博爱医院成人康复科、神经内科和神经外科的住院患者。将符合诊断标准、纳入标准和排除标准的脑卒中患者按随机数字表法随机分为观察组、针刺组及康复组,每组30例。3组患者性别、年龄、病程方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 各组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

中医诊断标准参照 1996年国家中医药管理局脑病急症协作组公布的《中风病诊断和疗效评定标准》[9]。

西医诊断标准参照 1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议通过的脑卒中的诊断标准[10]。经临床头颅CT或MRI确诊的患者。

1.3 纳入标准

①同时符合以上中西医诊断标准,参照Brunnstrom六阶段分期标准,处于软瘫期的患者。②年龄38～78岁。③首发或再发脑血管病但未遗留肢体偏瘫者,病程≤3周者。④患者神志清楚、生命体征平稳者。

1.4 排除标准

合并严重的高血压、重症糖尿病及心、肺、肾等严重原发性疾病,神志不清不能配合针刺者。

2 治疗方法

所有入选患者按脑卒中内科常规处理,进行对症治疗及支持治疗;监控、调整脑血管病的危险因素,使用改善脑血循环或营养脑神经药物等。

2.1 康复组

2.1.1 良肢位的摆放

①仰卧位时将患侧上肢置于枕上,使其保持轻度外展位。②患者取侧卧位时上肢应尽量前伸,置于枕上;下肢应髋、膝关节屈曲于枕上。

2.1.2 关节活动度训练

上肢功能训练,床边坐起,坐位平衡,站起和坐下,站立平衡、行走。

治疗4周评定疗效。

2.2 观察组

在康复训练基础上针刺督脉穴、夹脊穴。取百会、风府、大椎、陶道、身柱、神道、命门,C1-7、T1-3、L1-5、S1夹脊穴(双侧)。督脉穴稍向上斜刺 0.5～1寸,夹脊穴向椎体方向斜刺 1～1.5寸,行捻转补泻法,原则是泻健侧,补患侧,留针20 min。每日针刺 1次,每周治疗5次,治疗4周评定疗效。

2.3 针刺组

在康复训练基础上进行常规针刺。取肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、风市、足三里、阳陵泉、太冲穴,行平补平泻捻转提插法,留针20 min。每日针刺1次,每周治疗5次,治疗4周评定疗效。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 改良的Ashworth分级

用改良的Ashworth分级0～Ⅳ级评定,上肢以肘关节、下肢以膝关节为观察对象[11]。

3.1.2 Fugl-Meyer运动功能评分

用国际上公认的Fugl-Meyer运动功能评分,Ⅰ级为50分以下,有严重运动障碍;Ⅱ级为50～84分,有明显运动障碍;Ⅲ级为85～95分,有中度运动障碍;Ⅳ级为96～99分,有轻度运动障碍;Ⅴ级为恢复正常[12]。

3.1.3 Barthel指数

≤40分为完全或大部分依赖他人;41～60分为部分依赖他人;≥61分为生活自理[11]。

所有评定工作均由同一医师进行。分别在治疗前、治疗后评定上述指标。

3.2 统计学方法

所有数据采用 SPSSl7.0统计软件进行统计学处理,符合正态分布的计量资料用t检验;计数资料用卡方检验;等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 3组治疗前后改良的Ashworth分级比较

表2结果显示,改良Ashworth为0级的迟缓性瘫痪肢体,观察组治疗后肌张力增高的比例上肢为33.3%,下肢为 37.5%;针刺组治疗后肌张力增高的比例上肢为 70.0%,下肢为 84.0%;康复组治疗后肌张力增高的比例上肢为 66.7%,下肢为 79.2%;提示早期针刺督脉穴、夹脊穴可减少偏瘫痉挛的发生及降低痉挛程度,早期针刺督脉穴、夹脊穴干预中风偏瘫痉挛状态比常规针刺和单纯康复治疗疗效显著提高。

表2 3组治疗前后改良的Ashworth分级比较 [例(%)]

3.3.2 3组治疗前后Fugl-Meyer评分比较

表3结果显示,3组患者治疗前Fugl-Meyer评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。3组治疗后患者 Fugl-Meyer评分较治疗前显著提高(P＜0.01);观察组较针刺组、康复组提高更显著(P＜0.01)。

表3 3组治疗前后Fugl-Meyer评分比较 (x±s,分)

3.3.3 3组治疗前后Barthel指数比较

表4结果显示,3组患者治疗前Barthel指数比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。3组患者治疗后Barthel指数均较治疗前显著提高(P＜0.01);观察组患者Barthel指数较针刺组、康复组提高更显著(P＜0.01)。

表4 3组治疗前后Barthel指数比较 (x ±s,分)

4 讨论

根据Brunnstrom六阶段恢复理论,中风偏瘫肢体运动功能恢复一般遵循早期弛缓、出现联合反应、痉挛加剧、协同运动、部分分离运动和自主运动6阶段,及时抑制痉挛,减轻过度痉挛所导致的偏瘫肢体功能障碍,是脑卒中偏瘫恢复的关键[13-15]。中风软瘫期是根据上运动神经元性瘫痪于 Brunnstrom Ⅰ期的症状而定义的,中风患者由于中风后脑断联休克作用,即中风后出现的与损害部位密切联系的远隔部位神经功能短暂缺失,表现为瘫痪肢体的肌张力降低及腱反射减弱或消失、病理反射阴性和尿潴留等,持续一段时间后转为痉挛性瘫痪[16]。脑卒中偏瘫3周内,有80%以上患者会发生肢体痉挛,因此,早期针刺干预中风偏瘫痉挛状态有充足的治疗时间。中风软瘫期和急性期在时间上有着相当部分的重叠,软瘫期的康复往往被推迟或不被重视,使患者软瘫期延长,拖延康复进程,软瘫期的康复目标在于加速肌张力恢复,诱发主动运动,从而加快康复进程[17-19]。

传统治疗偏瘫多从“痿病”论治[20-22],以“治痿独取阳明”为原则,针刺阳明经穴,以调和经脉、疏通气血[23-25]。有文献报道该法仅适用于中风后瘫痪早期(Brunnstrom Ⅰ期Ⅱ期)[26],但多数学者认为软瘫期(Brunnstrom Ⅰ期)针刺瘫侧上肢阴经穴,能促进手功能恢复,且疗效优于针刺手阳明经穴[27-28]。现代康复医学认为,卒中后治疗不当或对痉挛局部穴位刺激太过可能加重偏瘫肢体痉挛,导致异常的痉挛模式,影响偏瘫的恢复[29],针刺督脉穴、夹脊穴则可以避开争论的焦点。

中风病古称“薄厥”“大厥”,病位在脑。督脉为人体阳脉之总纲,总督一身之阳气,为“阳脉之海”,督脉行于脊背的正中,上行至风府,入于脑,故与脑、脊髓有着密切的关系。针刺督脉可以振奋阳气,疏通经络,健脑补髓,醒脑开窍[30-31]。另外督脉与任脉相通,一阳二阴,相互协调,通调督脉之经气对于调节十二经脉和五脏六腑之气血有着重要的作用[32]。督脉是十四经脉中唯一一条入络于脑的经脉。经络所过,主治所及,故督脉可以治疗神经系统的疾病,尤其是对于各种因素引起的脏腑功能失调、阴阳偏颇、气血逆乱导致的脑中风具有较好的疗效。针刺督脉穴治疗中风的机制可能是通过改善脑缺血,促进缺血区脑灌注,从而保护神经元,达到治疗目的。近年来,针刺督脉治疗脑中风在临床上取得了较好的疗效,大量的动物实验也为针刺督脉治疗脑中风提供了可靠的依据[33-35]。

夹脊穴又名华佗夹脊穴,具有调督脉、理脏腑、通利关节作用。《灵枢·经脉》:“督脉之别……挟膂……下当肩胛左右,别走太阳,入贯膂。”“膀胱足太阳之脉……挟脊抵腰中,入循膂……下挟脊。”督脉通过督脉之别与膀胱经相联系,而督脉之别挟脊而行处正是夹脊穴的分布区域,可见夹脊穴的针刺效应与督脉和膀胱经关系密切。临床解剖学认为,夹脊穴周围有丰富的感觉、运动神经纤维,针刺脊神经后支及其分支,通过被刺激脊神经内的躯体感觉和运动纤维在脊髓内的联系实现对肌肉、骨骼、筋膜的调节[36]。刘美荣等[37]认为针刺夹脊穴可以通过经络、经筋之联系与其他经脉之气相通,起到调节诸经之气,平衡阴阳,调和全身气血的作用,从而缓解肢体痉挛状态,而针刺夹脊穴可以抑制脊髓反射亢进,对缓解脑卒中肢体痉挛状态有重大意义。

本研究选取的穴位,百会对应于大脑,风府对应于延髓,其余督脉穴、夹脊穴位于脊髓区,因此可以从中枢水平调节肌张力。研究结果证实,早期针刺督脉穴、夹脊穴干预中风偏瘫痉挛状态较常规针刺和单纯康复治疗效果显著提高;早期针刺督脉穴、夹脊穴可减少偏瘫痉挛的发生及降低痉挛程度,从而加快康复进程;同时,更明显改善偏瘫患者的肢体运动功能及日常生活能力。

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