头针与常规疗法治疗失眠疗效比较的随机对照试验的系统评价与Meta分析

朱增越,高旸

(1.天津中医药大学,天津 300110;2.天津中医药大学第一附属医院,天津 300110)

失眠是临床常见的病症之一,在《黄帝内经》中称为“不得卧”“目不瞑”。中医学认为本病是邪气客于脏腑,卫气行于阳,不能入阴所得[1-3]。根据WHO最近一项全球睡眠中国区调查结果显示,中国存在失眠的人群高达2.5%,且有上升趋势[4]。目前西医对失眠的治疗多应用镇静、安眠药物,虽对症状有一定的改善作用,但存在着反跳和药物不良反应等问题[5-6],且效果不佳[7]。近年来国内发表使用头针治疗原发性失眠的文献较多[8-10],但其是否较其他常规治疗原发性失眠能更好地改善患者睡眠效果值得我们去探索。本文采用循证医学(Evidence-based medicine, EBM)的方法,对头针治疗失眠的随机对照试验进行文献质量评价和Meta分析,以评价头针治疗失眠症的疗效,为头针治疗失眠提供科学的证据基础,为以后证据的推广及临床应用作指导。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索数据库中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(CSPD)、Pubmed和Embase数据库中关于头针治疗失眠的相关临床随机对照试验(RCT)。同时追溯纳入研究的参考文献,以补充获取相关文献。不能获取的文献于天津中医药大学图书馆手工补查。检索日期均截止到2017年2月5日。中文检索词包括头针、睡眠、失眠、不寐。英文检索词包括 scalp needle、scalp acupuncture、insomnia、agrypnia、sleep、somnus,以Pubmed为例,其具体检索策略如下。

1.2 纳入标准

①符合“失眠症”诊断标准;②年龄≥18岁;③为随机对照试验研究;④文章中含有目标数据至少一个(匹兹堡睡眠质量指数、疗效评定标准);⑤具有明确的诊断标准和疗效判定标准;⑥干预措施,实验组为单纯头针或头针联合其他治疗,对照组为单纯药物或者单纯常规针刺。

1.3 排除标准

①继发性失眠,或合并有其他严重心脑血管疾病或精神疾病患者;②回顾性研究或者前瞻性非 RCT研究;③年龄在18岁以下者或65岁以上者,妊娠或哺乳期妇女;④同一个研究重复发表。

1.4 文献筛选

由 2名独立文献纳入员分别完成,根据制定的纳入和排除标准先通过阅读检索到的题目和摘要排除不符合纳入条件的文献,剩余文献通过阅读全文筛选。纳入过程如有争议,先由2名文献纳入员商定,如商定仍未解决的,通过与第3名文献纳入员讨论决定。

1.5 信息提取

由 2名评价者独立阅读文献并提取有效信息,具体内容可包括如下几方面内容。①文献的一般情况,包括题目、作者姓名、发表年份及文献来源等;②患者一般情况,包括年龄、性别、分组及其他基线情况;③研究设计类型,包括随机方法,随机化方案隐藏情况;④干预方法的措施情况;⑤病例随访情况,包括随访时间、失访报道;⑥结果测量,有无对结果评价者施盲,对部分难以获得相关数据的研究,尽可能与原始研究作者联系以获取所需资料,以提取各测量指标较为准确的具体数值。但对于无法获得原始数据且无法联系作者的文献,该指标的研究数据视作无效而排除。

1.6 质量评价

Cochrane偏倚风险评估工具是Cochrane协作网的方法学家、编辑和系统评价员的共识,也是Cochrane手册所推荐的偏倚风险评估工具,其结构明晰,方便易用。本研究应用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入RCT进行方法学质量评价。具体评价方法参照 Cochrane偏倚风险评估工具中偏倚风险的评估准则[11]。方法学评价由2名独立评价员分别完成,意见不同通过讨论解决。

1.7 统计分析

在各纳入文献的研究合并前,需先从研究对象、研究设计、干预措施、结局评估等方面分析各研究有无临床异质性。若有则考虑行亚组分析,若无临床异质性则直接合并数据。纳入文献数据结果的测量指标类型为二分类变量,则使用相对危险度RR(Relative Risk,RR)作为分析的统计量,并且以 95%CI(Confidence Interval,CI)表示;连续性变量则使用均数差(Mean Difference,MD)及其95%CI表示。采用卡方检验分析试验结果的统计学异质性[12]。若P＜0.1,I2＞50%时,纳入研究间存在较大异质性。有统计学异质性者,用随机效应模型合并分析,无异质性文献数据,则选用固定效应模型[13]。以P＜0.05为有统计学意义,反之无统计学意义。绘制倒漏斗图评价潜在的发表偏倚,倒漏斗图显示不对称则提示存在潜在发表性偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选结果及纳入研究的基本特征

通过上述检索策略,共检索到203篇文献,查重后剩余162篇。通过浏览题目和摘要,排除112篇(余50篇)。通过进一步阅读全文依据纳入排除标准排除 31篇,最终19篇文献[14-32],包含19个临床随机对照试验,共1410例患者,被纳入该Meta分析。图1展示了文献纳入及排除流程。所有纳入研究的一般情况见表1。

2.2 方法学质量评价

偏倚风险评价结果见图2。

图1 文献纳入及排除流程图

2.3 亚组分析

由于这些研究干预措施的不同,临床异质性较大,为减小临床异质性,我们将其分为两个亚组分析,①头针与西药比较,共12项研究[14-25],包含病例数955例,其中头针组496例,西药组459例。②头针与常规针刺比较,共 7项研究[26-32],包含病例数 455例,其中头针组228例,西药组227例。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 头针与西药

2.4.1.1 有效率

12篇文献报道了头针与西药治疗失眠有效率的比较[14-25],共纳入955例,头针组496例,西药组459例。Meta分析结果示,头针治疗失眠有效率明显高于西药治疗失眠,有统计学意义[RR=1.14,95%CI(1.08,1.21),P＜0.00001](图3)。

2.4.1.2 匹兹堡睡眠质量指数

7篇文献报道了头针与西药治疗失眠后患者匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)的比较[14,16,20-21,23-25],共纳入612例,头针组309例,西药组303例。Meta分析结果示,头针治疗失眠后患者PSQI明显低于西药治疗,有统计学意义[MD=﹣1.23,95%CI(﹣2.03,﹣0.43),P=0.003](图4)。

表1 纳入研究的一般情况

图2 偏倚风险评价结果

2.4.2 头针与常规针刺

2.4.2.1 有效率

6篇文献报道了头针与常规针刺治疗失眠有效率的比较[26-29,31-32],共纳入371例,头针组185例,常规针刺组186例。Meta分析结果示,头针治疗失眠有效率明显高于常规针刺治疗,有统计学意义[RR=1.20,95%CI(1.09,1.32),P＜0.00001](图3)。

2.4.2.2 匹兹堡睡眠质量指数

6篇文献报道了头针与常规针刺治疗失眠后患者匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)的比较[26-28,30-32],共纳入381例,头针组190例,常规针刺组191例。Meta分析结果示,头针治疗失眠后患者PSQI明显低于常规针刺治疗失眠,有统计学意义[MD=﹣2.26,95%CI(﹣2.92,﹣1.60),P＜0.00001] (图4)。

2.4.3 头针与常规疗法

2.4.3.1 有效率

图3 头针与常规疗法有效率比较Meta分析

图4 头针与常规疗法匹兹堡睡眠质量指数比较Meta分析

18篇文献报道了头针与常规疗法有效率的比较[14-29,31-32],共纳入1326例,头针组681例,常规疗法组645例。各研究间无统计学异质性(P=0.19);I²=22%,I²＜50%,故采用固定效应模型进行系统评价。Meta分析结果示,头针治疗失眠有效率明显高于常规疗法,有统计学意义[RR=1.16,95%CI(1.10,1.22),P＜0.00001](图3)。以有效率结局数据绘制倒漏斗图(图5),根据倒漏斗图显示,两个亚组纳入点及总体纳入点分布均不对称,提示了纳入的文献存在潜在发表性偏倚。

图5 头针与常规疗法有效率倒漏斗图

2.4.3.2 匹兹堡睡眠质量指数

13篇文献报道了头针与常规疗法治疗失眠后患者匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)的比较[14,16,20-21,23-28,30-32],共纳入993例,头针组499例,常规疗法组494例。各研究间有统计学异质性(P=0.0001);I²=69%,I²＞50%,故采用随机效应模型进行系统评价。Meta分析结果示,头针治疗失眠后患者PSQI明显低于常规疗法组,有统计学意义[MD=﹣1.69,95%CI(﹣2.34,﹣1.03),P＜0.00001]。

3 讨论

标准头穴线均位于头皮部位,按颅骨的解剖名称分为颞区、顶区、额区、枕区4个区,14条标准线(左侧、中央、右侧共25条)。根据大脑皮层的功能定位在头皮的投影选取相应的头穴线为头针的理论基础与应用原则[33]。

目前西医对失眠的治疗多应用镇静、安眠药物,虽对症状有一定的改善作用,但长期服用安眠药容易使患者产生耐受性、成瘾性[4]。针灸治疗能够避免安神镇静类处方对患者造成的惧药心理,且无成瘾性,不良反应少,疗效可靠持久,具有明显优势[34]。头皮针是基于传统的针灸理论发展起来的[35-36],《素问·脉要精微论》中指出“头者精明之府”。《医学原始》更是提出“知觉、睡眠皆由脑所主”的观点。现代医学研究已经证实,觉醒、睡眠和快动眼睡眠相3个相互作用的系统参与了睡眠觉醒周期的调节。这3个系统在功能上不是孤立的,而是受前脑结构调节保持功能上的联系[37-38]。

本次Meta分析结果显示,头针组分别与西药组、常规针刺组比较,前者有效率明显高于后者,治疗后患者匹兹堡睡眠质量指数明显低于后者。头针组与总体常规疗法比较有效率明显提高,治疗后失眠患者匹兹堡睡眠质量指数明显降低。

全文按照循证医学的方法对纳入的文献进行了量化,发现研究的文献存在诸多不足,这些不足都会影响证据的传播与利用。所有文献均未对分配隐藏进行描述,分配的隐藏可以大大减少心理因素及结果测量的人为偏倚,这些文中都缺乏必要的描述。由于针刺不易做到完全的盲法,特别是针对患者的盲法,所有研究均未描述,盲法偏倚均为不确定。以有效率结局数据绘制倒漏斗图,根据倒漏斗图显示,两个亚组纳入点及总体纳入点分布均不对称,提示了纳入的文献存在潜在发表性偏倚。这些局限性均可能降低本次Meta分析结果的可靠性。

综上所述,当前证据显示,头针治疗原发性失眠无论与西药治疗相比还是与常规针刺治疗相比在有效率及匹兹堡睡眠质量指数方面均具有明显优势。因此头针治疗或头针联合常规治疗失眠效果优于单纯西药治疗或单纯常规针刺治疗,值得临床应用。

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