腹三针治疗功能性消化不良临床研究

2018-06-21戴明方晓燕吴燚雯曹菲陈卉怡徐前方宋毅倪承浩裴建

上海针灸杂志 2018年6期

戴明,方晓燕,吴燚雯,曹菲,陈卉怡,徐前方,宋毅,倪承浩,裴建

(1.上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032;2.上海市闵行区浦江社区卫生服务中心,上海 201112;3.上海市普陀区中医医院,上海 200062)

功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)是指具有餐后饱胀不适、早饱、上腹痛或上腹烧灼感,经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征。根据症状表现可分为餐后不适综合征(PDS)和上腹痛综合征(EPS)。该病属中医学“痞满”“积滞”“胃脘痛”范畴[1-3]。流行病学调查显示我国以消化不良为主诉的患者约占消化专科门诊52.85%,符合罗马Ⅲ诊断标准的约占就诊者28.5%[4]。罗马Ⅲ标准在2016年经罗马标准委员会更新至罗马Ⅳ标准[5]。另有研究表明,有消化不良症状的患者,经检查79.5%诊断为FD[6]。在我国,FD发病率呈进一步上升趋势[7-9]。

针灸治疗FD的有效性已被广泛认可[10-13],本研究采用腹三针(中脘、双侧天枢)治疗FD患者,通过观察患者的尼平消化不良指数(NDI)及中医症状积分变化,探讨腹三针对FD患者症状及生活质量的改善作用。现将临床观察方法及结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

全部FD患者来自2015年1月至2017年6月期间上海中医药大学附属龙华医院针灸科及内科门诊,共90例。采用随机数字表,制作随机分配卡,包含序号、随机数字、组别,患者按就诊先后顺序得到随机分配卡随机入组,分为腹三针组(A组)、穴位对照组(B组)、药物对照组(C组),每组30例。研究过程中,药物对照组3例失访脱落,最后共87例完成研究。3组患者性别构成、年龄、病程比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准[14]

依据罗马Ⅲ诊断标准。符合下列 1项或以上症状,①餐后饱胀感、早饱、上腹痛或上腹烧灼感;②无器质性疾病可解释上述症状的发生;③在先前 6个月出现症状,诊断前3个月有上述症状。

1.2.2 中医诊断标准[4]

参照中华中医药学会脾胃分会通过的《消化不良中医诊疗共识意见(2009)》。

1.3 纳入标准

①符合FD的诊断标准;②年龄18～65岁;③治疗前15 d内没有服用过任何胃肠促动力药,未参加其他临床研究者;④签署知情同意书,自愿参加本项研究者。

1.4 排除标准

①意识不清、不能表达主观不适症状的患者,精神病患者;②进展性恶性肿瘤或其他严重消耗性疾病,易合并感染及出血者;③合并心血管、肝、肾、消化系统、造血系统等严重原发性疾病者;④孕妇及哺乳期妇女。

1.5 剔除与脱落标准

①不符合纳入标准;②治疗期间患者擅自接受其他有关治疗,未按本试验治疗方案进行治疗;③患者自动退出或失访;④治疗过程中出现不良事件。

2 治疗方法

2.1 腹三针组(A组)

取中脘、天枢(双侧),定位参照梁繁荣主编的《针灸学》[15]。以长40 mm华佗牌针灸针于中脘穴、双侧天枢穴直刺0.8～1.2寸,得气后在3处穴位分别行提插捻转手法,每穴约50 s,留针25 min,再于3处穴位分别行提插捻转手法,每穴约50 s后出针。虚证行补法,实证行泻法,虚实夹杂行平补平泻。每周治疗 3次,4周为1个疗程。

2.2 穴位对照组(B组)

取建里、滑肉门(双侧),定位参照梁繁荣主编的《针灸学》[15]。以长40 mm华佗牌针灸针于建里穴、双侧滑肉门穴直刺0.8～1.2寸,得气后在3处穴位分别行提插捻转手法,每穴约50 s,留针25 min,再于3处穴位分别行提插捻转手法,每穴约50 s后出针。虚证行补法,实证行泻法,虚实夹杂行平补平泻。每周治疗3次,4周为1个疗程。

2.3 西药对照组(C组)

给予枸橼酸莫沙必利分散片(商品名为新络纳,成都康弘药业集团股份有限公司生产),每次5 mg,每日3次,餐前30 min服用。4周为1个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 尼平消化不良指数(NDI)评分[16]

包括症状指数(NDSI)和生活质量指数(NDQLI)。NDSI评分以腹胀、上腹痛、上腹烧灼感等症状的频率、程度、影响度计分,得分越高其症状越重。NDQLI评分共25个条目,包括干扰、控制、食物饮料、睡眠打扰4个领域,原始得分经转换后,最后得分越高生活质量越高。干扰领域主要针对患者日常生活、工作、学习、精力和整体健康状态,认识控制领域主要针对患者的情绪状态,食物饮料领域主要反映患者饮食的改变,睡眠打扰领域主要反映患者的睡眠质量。上述评分于治疗前后各评价1次。

3.1.2 中医症状积分

参照中华中医药学会脾胃分会制定的中医症状分级量化表[17],包括胃脘或脘腹胀满、胃中嘈杂等中医特色的14个症状项目。每项按照严重程度无、轻、中、重,分别计0、2、4、6分。无为无症状;轻为症状轻微,不影响工作、生活,可以忍受;中为症状较重,已影响工作、生活,尚能忍受;重为症状严重,妨碍工作、生活,难以忍受,需休息和药物治疗。上述评分于治疗前后各评价1次。

3.2 疗效标准

参照中华中医药学会脾胃分会通过的《消化不良中医诊疗共识意见(2009)》[4]。

临床痊愈:主要症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%。

显效:主要症状、体征明显改善,疗效指数为70%～94%。

有效:主要症状、体征明显好转,疗效指数为30%～69%。

无效:主要症状、体征无明显改善,甚或加重,疗效指数＜30%。

3.3 统计学方法

应用SPSS21.0软件进行数据处理与分析,计量资料符合正态分布的,用均数±标准差表示,组内治疗前后比较使用配对 t检验,组间比较使用单因素方差分析,两两比较用 LSD法;不符合正态分布的,组内治疗前后比较采用非参数统计Wilcoxon检验,组间比较使用Kruskal-Wallis检验。计数资料,率的比较采用卡方检验,等级资料比较使用Kruskal-Wallis检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组治疗前后NDSI评分比较

3组患者治疗前NDSI评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗结束后,3组患者NDSI评分均显著下降,差异均有统计学意义(P＜0.01),且A组优于B组及C组(P＜0.01),B组与C组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表2 3组治疗前后NDSI评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与A组比较2)P＜0.01

组别例数治疗前治疗后差值A组 30 60.17±21.52 19.23±11.241) 40.93±16.55 B 组 30 61.10±26.56 29.80±19.871) 31.30±15.002)C组 27 60.30±28.22 32.96±19.301) 27.33±13.702)

3.4.2 3组治疗前后总NDQLI评分比较

3组治疗前总NDQLI评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗结束后,3组患者NDQLI评分均较治疗前明显升高(P＜0.01),且 A组优于 B组(P＜0.05)及C组(P＜0.01),B组与C比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表3。

表3 3组治疗前后NDQLI评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较 1)P＜0.01;与 A组比较 2)P＜0.05,3)P＜0.01

组别例数治疗前治疗后差值A 组 30 72.08±16.37 94.85±4.901) 22.77±13.06 B 组 30 71.60±15.76 87.47±8.721) 15.87±8.852)C 组 27 74.19±13.82 86.93±9.711) 12.74±5.673)

3.4.3 3组治疗前后生活质量各领域评分比较

3组治疗前各领域评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗结束后,3组患者各领域评分均较治疗前明显升高(P＜0.01)。在干扰领域,A组优于C组(P＜0.05),B组与C组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。在控制领域,A组优于B组及C组(P＜0.05),B组与C组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。在食品饮料领域,A组优于B组及C组(P＜0.05),B组与C组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。在睡眠领域,A组优于 C组(P＜0.05),B组与C组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表4。

表4 3组治疗前后生活质量各领域评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与A组比较2)P＜0.05

组别例数时间干扰领域控制领域食品饮料领域睡眠领域A组 30治疗前 74.00±17.11 71.52±16.77 64.00±18.16 73.00±21.52治疗后 94.10±6.591) 97.43±3.031) 92.22±7.441) 94.67±9.001)差值 20.10±12.89 25.90±16.68 28.22±14.51 21.67±16.21 B组 30治疗前 73.85±16.46 71.62±16.39 60.00±17.06 74.33±24.02治疗后 88.41±8.951) 87.71±9.581) 79.78±12.321) 92.00±11.261)差值 14.56±9.41 16.10±10.332) 19.78±11.412) 17.67±17.36 C组 30治疗前 76.75±14.32 73.76±14.63 56.54±17.18 85.56±18.05治疗后 88.72±9.941) 86.88±10.611) 75.31±13.051) 92.96±11.711)差值 11.97±5.762) 13.12±6.102) 18.77±9.612) 7.41±11.302)

3.4.4 3组治疗前后中医症状评分比较

3组治疗前中医症状评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗结束后,3组患者中医症状评分均较治疗前明显下降(P＜0.01),且 A组优于 C组(P＜0.05),B组与C组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表5。

表5 3组治疗前后中医症状评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与A组比较2)P＜0.05

组别例数治疗前治疗后差值A 组 30 26.20±9.25 6.40±4.831) 19.80±7.74 B 组 30 28.13±9.28 10.13±6.541) 18.00±5.73 C 组 27 31.04±12.65 14.89±8.361) 16.15±6.132)

3.4.5 3组临床疗效比较(见表6)

表6 3组临床疗效比较 (例)

3组临床疗效比较差异有统计学意义(P＜0.05),A组疗效优于B组及C组(P＜0.05),B组疗效与C组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

4 讨论

功能性消化不良是临床常见疾病,该病虽非致死性疾病,但反复出现的上腹饱胀不适等症状降低了患者的生存质量,还给患者带来了巨大经济负担,西方流行病学调查显示,FD患者所花费的平均医疗费用比健康人多5138美元[18]。现代医学对其治疗基本采用对症处理,常用促胃动力药,或加抑酸剂、抗抑郁药等。这些药可间歇性有效,如长期使用,效果不理想。文献[10]及我们的前期研究显示针灸治疗FD具有一定优势,不过,目前针灸治疗 FD的研究也存在不少问题[19],尤其是疗效标准不统一,部分研究采用的指标欠客观合理;取穴多样化,疗效评定标准的不合理使得得到的结果不能被广泛认可;取穴五花八门,则无法体现穴位主治的特异性并影响方案推广应用。

对于FD这类功能性疾病,单纯的理化指标不能全面完整评价患者的状况,无法体现患者的疾病感受及真实的生活质量。随着FDA和罗马标准委员会建议将评价生活质量及缓解症状列为功能性胃肠病临床试验研究的指标以来,对患者生活质量的关注在FD疗效评价中被提升到重要地位。国外大型的随机对照试验研究普遍采用生活质量量表特别是疾病相关特异性量表来作为FD的疗效评价。90年代开发的尼平消化不良指数(Nepean Dyspepsia Index,NDI),其信度、效度和反应度被国内外学者广为肯定[16],被认为是评价FD的疾病特异性量表,能全面反映患者的生活质量和疾病感受[20-21]。其中,NDI中的NDSI着重评估患者的症状频率和严重程度,而症状频率和严重程度的评估有助于判断患者生命质量的受影响程度,也是判断各种治疗疗效的客观指标[22]。本研究即采用NDI这一评价标准,并对其中受影响的生活质量各个领域分别细化研究。为体现中医特色,结合中华中医药学会脾胃分会制定的 FD所对应的中医病证相关中医症状分级量化表共同进行研究。

在取穴方面,本研究采用的腹三针是我们在前期针灸治疗胃肠病的临床及理论研究基础上的归纳提炼[23]。所谓腹三针指的是任脉的中脘和胃经的天枢(双侧)。为与腹三针有良好可比性,穴位对照组所选穴位建里、滑肉门组合与腹三针邻近且所属经络与腹三针组一致。FD的治疗,腹三针及穴位对照组都体现了“经脉所过,主治所及”和“腧穴所在,主治所在”的原则。中脘和天枢分别归属任脉和足阳明胃经,两条经脉均循行经过胃,与胃关系密切。研究发现针刺健康人胃经天枢、足三里、上巨虚、内庭等穴大多能使胃窦容积明显增大,而针刺经穴左右旁开1～2 cm的对照点则变化不明显[24]。基础研究表明,胃的病理状态下,可出现阳明经穴物理特性的改变。胃经经穴特异性研究提示,针刺足阳明胃经穴位对胃的调节作用具有相对特异性[25]。有学者对针灸治疗FD的研究报道进行文献研究发现,常选用的穴位通常以足阳明经穴和任脉经穴为主[26-27]。

从研究结果来看,腹三针能有效降低 NDSI评分,升高NDQLI评分,降低中医症状积分。在有效提升生活质量的控制、食品领域评分方面,腹三针较穴位对照组及药物对照组为优;在有效提升生活质量的干扰、睡眠领域评分及降低中医症状评分方面,腹三针较药物对照组为优。临床疗效评定,腹三针也较穴位对照组及药物对照组为优。

研究结果提示,腹三针与穴位对照组在减轻FD患者症状及改善其生活质量方面存在差异。这里首先体现了腹三针的特定穴属性。中脘、天枢都属特定穴,中脘是八会穴的腑会、胃募穴,天枢为大肠募穴。FD属中医学“胃痞”“胃脘痛”,病位在胃,腑会与六腑之一的胃有极其重要的关联,有“六腑之病,选腑会中脘”之说[15];募穴是脏腑之气结聚胸腹部的腧穴,《素问》有腑病取募穴的论述。研究显示,针刺治疗FD处方中,特定穴占使用腧穴总数的 83.47%。研究同时显示,针刺特定穴较针刺邻近的非特定穴、非经非穴具有效应优势[16],这与本研究结果相吻合。其次,不少实验研究显示中脘、天枢能有效促进胃动力、调节胃肠激素[28-30]。最后,腹三针虽为我们首次提出,首次组合,不过检索相关文献显示,中脘、天枢都是治疗 FD高频使用腧穴[31-35],分列治疗FD最高频使用腧穴第2、第4位[33]。

本研究结果证实针刺能有效干预 FD,同时显示腹三针作为特定穴组合在有效干预FD,减轻FD患者症状、改善FD患者的生活质量方面有更加明显的作用。综上所述,腹三针能有效调节NDI这一国际公认的评价FD的金指标,改善 FD患者的生活质量,且在中医症状量化和综合疗效评价方面均体现其干预FD的有效性,具有良好的临床实用价值。

[1] 陈丽萍,方盛泉.中医药治疗功能性消化不良的机制研究进展[J].光明中医,2017,(23):3499-3502.

[2] 蒋浩,赵军宁,邓治文.中药治疗功能性消化不良研究进展[J].中医学报,2012,27(3):354-356.

[3] 郑振芳.中医辨证治疗功能性消化不良经验总结[J].中国民族民间医药杂志,2009,(3):74-75.

[4] 中华中医药学会脾胃病分会.消化不良中医诊疗共识意见(2009)[J].中国中西医结合杂志,2010,30(5):533-537.

[5] Stanghellini V, Talley NJ, Chan F,et al. Rome Ⅳ-gastroduodenal disorders[J].Gastroenterology, 2016,150(6):1380-1392.

[6] Wai CT, Yeoh KG, Ho KY,et al. Diagnostic yield of upper endoscopy in Asian patients presenting with dyspepsia[J].Gastrointest Endosc, 2002,56(4):548-551.

[7] 吴柏瑶,张法灿,梁列新.功能性消化不良的流行病学[J].胃肠病学和肝病学杂志,2013,22(1):85-89.

[8] 王斌,李治建,斯拉甫·艾白,等.功能性消化不良的研究进展[J].中国基层医药,2011,18(20):2858-2860.

[9] 邹多武.中国功能性消化不良专家共识意见（2015年，上海）解读：定义和流行病学[J].中华消化杂志,2016,36(4):231-232.

[10] 李欣航,陶晓雁,常日,等.针灸治疗功能性消化不良的研究进展[J].现代中医临床,2016,23(3):52-56.

[11] 刘翀羽.针刺对功能性消化不良作用研究进展[J].现代中西医结合杂志,2013,22(2):215-217.

[12] 金赟.隔药饼灸治疗脾胃气虚证老年功能性消化不良疗效观察[J].上海针灸杂志,2016,35(11):1303-1305.

[13] 王宏玉,王利军.矩阵针法治疗功能性消化不良疗效观察[J].上海针灸杂志,2015,34(6):524-526.

[14] Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome Ⅲ process[J].Gastroenterology, 2006,130(5):1377-1390.

[15] 梁繁荣,沈雪勇,方剑乔,等.针灸学[M].第2版,上海:上海科学技术出版社,2008:54-121.

[16] 马婷婷.针刺特定穴治疗功能性消化不良多中心大样本随机对照研究[D].成都中医药大学博士论文,2010.[17] 李乾构,周学文,单兆伟.中医消化病诊疗指南[M].北京:中国中医药出版社,2006:209.

[18] Lacy BE, Talley NJ, Locke GR,et al. Review article:current treatment options and management of functional dyspepsia[J].Aliment Pharmac ol Ther, 2012,36(1):3-15.

[19] 黄科.针刺治疗功能性消化不良临床研究方法的分析与思考[J].吉林中医药,2009,29(11):949-951.

[20] 曹月红,谢地,宋莹.功能性胃肠病相关评定量表研究进展[J].长春中医药大学学报,2015,(1):210-213.

[21] 傅滟茹,田小平,梁繁荣.NDI量表中文版的研制与信效度检验[J].特别健康(下),2014,(3):467-467.

[22] Ghoshal UC, Gwee KA, Chen M,et al. Development,Translation and Validation of Enhanced Asian Rome ⅢQuestionnaires for Diagnosis of Functional Bowel Diseases in Major Asian Languages: A Rome Foundation -Asian Neurogastroenterology and Motility Association Working Team Report[J].J Neurogastroenterol Motil, 2015,21(1):83-92.

[23] 戴明,汪军,裴建.针刺治疗功能性消化不良研究进展[J].中华针灸电子杂志,2015,4(6):267-270.

[24] 常小荣,严洁,林亚平,等.针刺足三里对功能性消化不良患者血浆胃肠激素的影响[J].中国中西医结合消化杂志,2001,9(5):283-284.

[25] 王立东,戴明,吴焕淦,等.足阳明胃经与胃的相关性研究进展[J].长春中医药大学学报,2014,30(3):558-561.

[26] 贾青,王栩.针灸治疗功能性消化不良的循证治疗方案[J].中医临床研究,2015,7(11):10-12.

[27] 于晗,董勤,仲远明.针灸治疗功能性消化不良现代临床文献计量分析及其选穴特点探讨[J].辽宁中医药大学学报,2014,16(11):126-128.

[28] 王浩,申国明,汪克明.电针中脘、胃俞对大鼠胃运动及血清胃动素、胃泌素水平的影响[J].安徽中医学院学报,2011,30(4):37-39.

[29] 张玉翠,于隽,孟庆玲,等.电针不同神经节段穴位对大鼠胃运动异常模型胃内压的影响[J].湖南中医药大学学报,2011,31(11):65-68.

[30] 韩永丽,陈松,康朝霞,等.艾灸对功能性消化不良大鼠Cajal间质细胞C-KIT表达的影响[J].湖北中医药大学学报,2017,19(6):8-11.

[31] 谢惺,朱欢,吴曦,等.针灸治疗功能性消化不良临床对照文献用穴规律评析[J].成都中医药大学学报,2008,31(1):1-4.

[32] 李欣航,陶晓雁,朱光昭,等.针灸治疗功能性消化不良的配穴现状[J].环球中医药,2016,9(5):627-630.

[33] 葛君芸,常小荣,黄河,等.针刺独立干预功能性消化不良随机对照试验的腧穴谱分析[J].针灸临床杂志,2015,31(10):59-61.

[34] 周芝根,杨茜芸,刘灿,等.针灸治疗功能性消化不良的研究进展[J].湖南中医杂志,2017,33(7):188-191.