浅谈透热转气法治疗斑疹的理论内涵

孙赫 吴栩 李文雄 韦伟标

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浅谈透热转气法治疗斑疹的理论内涵

孙赫 吴栩 李文雄 韦伟标

中医学的“斑疹”，为温病热邪深入营血之象。历代医家治法各有不同，可大体总结为清营养血法、凉血散血法和透热转气法，其中尤以透热转气法最有效，而透热转气法祛邪又以“透”为关键，将其向外延伸，可归纳为宣透法，凉透法，养透法。本文从上述“三透法”结合历代医家观点，试述“透”在透热转气法治疗斑疹的理论内涵。

透热转气法； 温病； 斑疹

斑疹，斑为点大成片，有触目之形，无碍手之质，压之不退色；疹为小而琐碎，形如粟米，突出于皮面，抚之碍手，疹退后常有皮屑脱落。正如清·叶香岩在《外感温热论》所云：“点大而在皮肤之上者为斑，或云头隐隐，或琐碎小粒者为疹。”陆子贤在其著作《六因条辨》中说：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热。”可见斑、疹两者病位、病变深浅有所不同。叶天士曾云“斑属血者恒多，疹属气者不少”[1]5，亦可知斑疹在气营两分各有偏颇。但由于临床常常两者并见，故合称斑疹。

1 斑疹病因病机

《内经》云：“有诸内必形于诸外。”故温病过程中出现斑疹，均提示热邪于内且深入营血。斑多为热毒炽盛，郁于阳明，胃热炽盛，内迫血分，灼伤血络，血从肌肉外溢而致；疹为风热伏郁于肺，内窜营分，达于肌肤血络而成。如清·章虚谷说：“斑从肌肉而出属胃，疹从血络而出属肺。”[2]38可见，斑疹在病位上有肺胃之别。温病学家治疗斑疹，所谓“麻不厌透”，透法为其主要方法。如柳宝诒说:“邪热郁于血络，不得外运，其在于肺……则为疹，在于胃……则为斑。”[1]330正因为斑疹乃血分热郁而成，故可将其作为血热外达肌肤意欲外出的标志，亦是医者把握时机透邪于外的机会。

2 透热转气法的来源

叶天士在论述了温病卫气营血四类证候的病机,传变规律及治法时提到“入营犹可透热转气”的治则,在全国高等中医药院校规划教材《温病学》[2]188解释为：是指邪热入营，治宜清营热、滋营阴，佐以轻清透泄之品，使营分邪热透转到气分而解的方法。此种定义被广泛接受和推崇，但参考众多经典医籍并结合近代医家思想，笔者认为此种定义略为局限，透热转气法不能只局限于邪在营(血)分的应用，也有清透卫分或气分热邪的作用，既可以予邪出路，又可以当邪在卫分或气分阶段时直接驱邪外出。

2.1渊源与发展

透热转气法最早见于《吴医汇讲》，书中收集了叶天士《温热论》云“乍入营分，犹可透热，仍转气分而解”。后世医家据此多局限于温邪初入营分才能透热转气。王孟英将其辑载入《温热经纬》后，篇名为《叶香岩外感温热篇》，其文改为“入营犹可透热转气”。明确指出只要邪在营分，就可以用透热转气法，将透热转气法的应用范围扩大到整个营分[3]。而近代医家吴锡璜提出了宣透治法：“治温热病虽宜用辛凉解，然虑其寒滞，宣透法仍不可少。”[2]188此拓展了透热转气的应用范畴，强调当以邪之不同而施以不同的治法，总以透邪外达为原则。

2.2一枝独秀

近代温病大家赵绍琴在临证中，对“透热转气”之法运用灵活。他认为热入营分除热伤营阴表现之外，要辨清有无痰湿、瘀血、停食、停滞等，或疾病治疗过程中有无误补、过用滋腻，或过早使用寒凉药，导致气机不畅，妨碍邪热外达的因素，消除这些因素，使气机疏通，郁热透出卫分或气分而解的方法，就叫“透热转气”[4]。这与清·吴瑭在《温病条辨·中焦篇》所说的“阳明温毒发痘者，如斑疹法，随其所在而攻之”看法一致。可见，经过历代医家大量的临床实践，透热转气法的内涵愈发丰富，可以应用的领域也随其“透”邪思想的多种表现形式而拓展，其所包含的内容则更加多样。

3 热邪内郁，不能外达则入营，需用透热转气之法

斑疹一病，为热邪深入营血，热邪可为外感风热、暑湿、湿热、燥热等入里灼伤阴液，内窜营分，达于肌肤血络而发斑疹；也可兼伴有食滞、痰饮、血瘀、湿阻等，这些病理产物又可进一步阻碍气机，入里化热，又加重邪热灼伤血络，使斑疹的病机更加复杂化，可总结为：热邪内郁，不能外达则入营，内迫血分，灼伤血络，血从肌肉外溢而发斑疹。对于此类病症，清营则恐伤正，养阴则虑助邪，凉血则忧寒凝，需用清热转气之法，更应侧重于“透”。清营之前需“有痰治痰、有瘀治瘀、有食去食、有湿阻去湿阻”[5]98-129，以消除病因，透邪外出，方可收效。戴天章曰：“时疫发斑，邪热出于经脉也，虽不及战汗，亦有外解之机。”[1]1131总之，温病的过程中出现斑疹，表明邪热深入营血，却又是透邪外出的好时机。综上而言，笔者认为透热转气法可以归纳为宣透法、凉透法和养透法。

3.1宣透法，从“汗之”解宣透之意

即宣散透邪，用于斑疹温邪初袭，病位在肺卫。运用芳香轻清宣透之品疏泄腠理，透邪外出，但绝非辛温发汗，叶天士云“在卫汗之可也”其中“汗之”后世多有误解，认为其意思是病邪在卫应予发汗解表，殊不知解表乃针对伤于风寒表证而言，而对于温邪在卫，当以疏卫为主，宣其阳以透邪外出。切不可解表求汗而用辛温，否则伤津损液，不利病愈。笔者认为，叶天士所云“汗之”乃是治疗结果，非治疗目的，而是像吴鞠通所说“治上焦如羽，非轻不举”，即是取轻清宣透之品涤荡肺卫之邪，芳香轻清宣透之品使腠理疏泄，透邪外出，郁开热清，肺能正常宣发肃降，表清里和，营卫通畅，故微汗而愈，才是宣透法本意，重点在透，不在于辛温而汗，与叶天士“在表初用辛凉轻剂……透风于热外”中的“轻”、“透”同义。如斑疹表邪较重或初透未足者。症见发热头痛,咳嗽鼻塞,流涕，舌苔薄白,脉浮,方用葛根解肌汤加减，方中蝉蜕、薄荷、牛蒡子轻清宣透，豆豉、荆芥、葛根辛平宣透；亦有银翘散、桑菊饮、桑杏汤，药用金银花、连翘、桑叶、菊花、竹叶、薄荷清宣疏散以透风热，用豆豉、荆芥辛散轻宣透邪外达。

3.2凉透法，从“转气”探凉透之功

即“透营转气”[6]，乃清营透邪、凉血透热之意，是用轻清凉透之品配以清营凉血之药，使郁闭营血之邪热透出气分而解，或使郁热分散。此法由凉血散血法变化而来，因其着重“透”邪故又有别于凉血散血法。此法常用于邪热入营，抑或热邪瘀阻血分，故曰“透营转气”。单用寒凉、苦寒之剂降其营血之热，未免出现寒冰直接包纳血热的生硬现象，造成营血热无从外出消散，阻断其“转气”的通路，郁伏于体内而斑疹迁延不愈。治疗当在凉透法指导下，以清热凉血之中配以散血透邪之品，达到瘀热散解而去、血凉热透之目的。叶天士在《温热论》中对热入营分证的治法明确指出“入营犹可透热转气”，使邪热有转出气分而解之功，正合斑疹所示邪欲外透之机，忌过用寒凉、苦寒之品使凉冰伏邪气，造成邪伏不解。如清营汤，犀角、玄参与金银花、连翘、竹叶配伍，清热凉血配以轻清透热，宣通气机，使营热外达，透出气分而解；亦如白虎汤中生石膏就有清热解肌、达热出表的作用配以犀角、玄参清营凉血之品即成化斑汤，清气凉血、透斑外出。

3.3养透法，从“邪恋”谈养透之用

4 营热内炽，寒之则涩而不流，慎用凉血散血之法

凉血散血法本属清营养阴法的一种特殊情况，因温病医家应用较广，故单独讨论。此法多用于温热邪气深入血分,迫血妄行,动血耗血,吐血,便血,或发斑疹等症，如叶天士所云：“入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”而此法限于温病后期血证突出的斑疹。郭谦亨在《温病述评·温病辨证施治》中所说“治斑应以清营凉血为主，兼以透斑解毒；在早期斑疹欲出未出之际，忌单纯用凉泄的药物”，提示对于斑疹初期，需将重点放在透邪外出，忌过用寒凉，诚如叶天士所云：“若斑出热不解者……如甘寒之中，加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”又有清代医家计楠曾曰：“烂喉发癍疹，一遇时感传染，乘机而发。治之以寒凉之剂，则必至下陷。”[5]106也强调对于时疫斑疹不可用寒凉之品，以免生变。

究其原因，笔者认为多因寒则涩而不流以至邪热遏伏，出现三焦气机壅滞，阳气被遏，反易发生昏迷等急重变证。故对于斑疹，虽有营热内炽，但须虑寒则涩而不流，慎用凉血散血之法，宜着重透邪外出，故透热转气法中凉透法更为妥当。

5 营热阴伤，热邪渐耗伤阴分，才用清营养阴之法

笔者参考众多温病名家思想并结合临床，现将斑疹的发病过程归纳为两种情况：一种，邪热性质较为单纯，基本按卫、气、营、血从外到内传变，但热势较重。这种情况病程较长，待热邪从肺卫不治，按表里三焦入胸入胃入肠，热邪日久伤阴更甚，以致热燔血分外发斑疹。如薛生白在《湿热病篇》中提到的湿热证，热邪充斥表里三焦，常用大剂量犀角、羚羊角、生地黄、玄参等。吴鞠通在《温病条辨》中说到发斑患者可用化斑汤治疗，神昏谵语患者可用清宫汤、牛黄丸、紫雪丹等治疗，可见此种情况宜用清营养阴之法；另一种，感邪过程较为复杂，由外因(风热、暑湿、湿热、燥热等)夹杂食滞、痰饮、血瘀、湿阻等化热，抑或邪在肺卫之时，失治误治，导致气机壅滞，邪热迅速入营伤血而发斑疹。这种情况鲜见于医家论述，其特点是病程较短，病势急，常常为逆传。

对于此类病症，笔者认为，病邪虽已入营但重点在气分，需用灵活运用“三透法”，透邪外出，即将重点放在消除病因方面，治病求本，方可收效，而非单纯清营养阴，反助邪留滞。两种情况，又以后者多见，且病情紧急，可见在临床实际情况下，清营养阴法多需配合透热转气法运用。

6 热邪入营，来路不一，临证审病，必详诊细参

透热转气法针对斑疹有良好的效果，在于此法“透”字含义甚广，笔者认为透的目的在于通过因势利导、引邪外出，达到使邪热向上向外透达而不至于内陷。“三透法”非属中医传统八法，而是以“透”为指导思想，以灵活结合诸法，已达治病祛邪的目的，所以此法可贯穿于温病治疗的全过程。总之，对于“透”的理解,临床上须不拘泥于单纯辛温透疹,而更需要对“透”的灵活运用，临证审病时根据感邪的过程结合邪的来路、成因，详诊细参而制定不同的“透”邪方法，才是透热转气法的精髓所在。透热转气法在斑疹乃至温病治疗上具有重要意义，值得进一步研究和探讨。

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[2]林培正,谷晓红.温病学[M].北京：中国中医药出版社，2012.

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(本文编辑：秦楠)

510405 广州中医药大学第三临床医学院[孙赫(本科生)、吴栩(本科生)、李文雄(本科生)、韦伟标(本科生)]

孙赫(1991- )，2010级在读本科生。研究方向：中医学。E-mail：365087705@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.03.011

2013-09-05)