重度慢性心力衰竭患者游离三碘甲状腺原氨酸水平与预后的相关性

李 楠，陆金帅，张海燕

(新疆维吾尔自治区人民医院重症医学一科，乌鲁木齐 830001)

慢性心力衰竭(CHF)是各类心脏疾病的最终结局，是临床常见的重症之一，预后较差[1]。随着人口老龄化速度加快，冠心病及其他类型心脏病的患病率不断增加，CHF发病率持续上升。血流动力学改变和心室重构是CHF发生的主要病理过程，但神经内分泌系统过度激活在CHF发生过程中所起的重要作用也逐渐受到人们的重视[2]。有研究显示，肾素-血管紧张素-醛固酮系统及甲状腺激素与CHF的恶化程度相关[3-4]。游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)水平与心功能密切相关，是多种心血管疾病预后的重要预测因子[5-6]。有关FT3是否与重度CHF患者全因病死率具有相关性，目前研究尚不多见。本研究旨在探讨FT3水平与重度CHF患者预后的相关性，为重度CHF患者的早期危险分层提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2014年4月至2015年1月入院时的重度CHF患者190例作为研究对象，根据入院FT3三分位水平将患者分为FT3<3.45 pmol/L(63例)、3.45～4.71 pmol/L(64例)、>4.71 pmol/L(63例)3组，三分位数可将数列划分为相等的3个部分，分别为低值、中值、高值部分，这对于认识总体内部构成和不同类型有重要作用，是众多学者在研究中采取的一种分组方法[7-9]。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 同意并签署知情同意书；年龄大于或等于18岁；症状性CHF[纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅳ级]患者。CHF的诊断及治疗依据《慢性心力衰竭诊断治疗指南(2007)》[10]；取得6个月的随访资料。

1.2.2排除标准 原发甲状腺疾病(甲状腺功能亢进、亚临床型甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、亚临床型甲状腺功能减退)；住院前曾服用有可能影响甲状腺功能的药物，如胺碘酮等；先天性心脏病，心脏开放性手术史；其他严重肝肾功能不全、恶性肿瘤等病史。

1.3方法

1.3.1实验室检查 所有研究对象于入院时抽取静脉血5 mL，采用Sysmex XE5000全自动血液分析仪检测白细胞、血小板计数等血常规指标。采用雅培C16000全自动生化分析系统检测空腹血糖、血脂、N末端脑钠尿肽前体(NT-proBNP)等生化指标。采用电化学发光法(Beckman DXI800电化学发光免疫分析仪，美国)测定血清游离甲状腺素(FT4)、FT3、促甲状腺激素(TSH)水平。

1.3.2临床随访 患者出院后每个月进行门诊随访，随访期为6个月，确认患者预后，事件终点为全因死亡。随访结果为全因死亡65例，存活125例。

2 结 果

2.1研究对象一般资料及各FT3水平组患者基线资料比较 本研究共纳入研究对象190例，平均年龄(58.30±10.47)岁；男129例(67.9%)，女61例(32.1%)，吸烟54例(28.4%)，BMI(26.03±3.50)kg/m2，糖尿病77例(40.5%)，高血压102例(53.7%)，使用β-受体阻滞剂137例(72.1%)，使用利尿药物133例(70.0%)，血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ACEI/ARB)105例(55.3%)，TT3(1.57±0.31)nmol/L，TT4(105.46±30.75)nmol/L，FT3(3.77±0.90)pmol/L，FT4(16.20±2.80)pmol/L，TSH(1.50±0.43)mU/L，NT-proBNP(1 402.00±207.50)pg/mL，全因死亡65例(34.2%)。根据FT3三分位水平将患者分为3组，FT3<3.45 pmol/L组63例，男45例，平均年龄(58.4±10.1)岁；FT3 3.45～4.71 pmol/L组64例，男43例，平均年龄(58.6±10.8)岁；FT3>4.71 pmol/L组63例，男41例，平均年龄(57.9±10.5)岁。FT3 3.45～4.71 pmol/L组糖尿病患病率(P=0.006)、NT-proBNP值(P<0.01)明显低于FT3<3.45 pmol/L组和FT3>4.71 pmol/L组。3组研究对象在年龄、性别、高血压和高脂血症患病率，TT3、TT4、FT4和TSH水平，吸烟率，BMI及利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB使用方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2预测全因死亡事件发生的多因素COX回归分析 主要终点事件应用COX回归模型，把FT3水平和其他传统心血管危险因素(如年龄、性别、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、BMI等)作为自变量，是否发生全因死亡作为因变量。结果显示,FT3 3.45～4.71 pmol/L(HR=0.475，95%CI:1.181～4.631，P=0.019)是全因死亡的独立保护因素，NT-proBNP(HR=1.516，95%CI:1.103～5.443，P<0.01)和糖尿病(HR=2.116，95%CI:1.218～5.652，P=0.021)是全因死亡的独立危险因素，见表2。次要终点事件方面，FT3 3.45～4.71 pmol/L(HR=0.567，95%CI:0.198～0.896，P=0.023)是心力衰竭加重住院和因心力衰竭死亡的独立保护因素，NT-proBNP(HR=1.643，95%CI:1.132～5.467，P<0.01)和糖尿病(HR=2.253，95%CI:1.198～5.451，P=0.031)是心力衰竭加重住院和因心力衰竭死亡的独立危险因素。

表1 3组基线资料比较

FT3(pmol/L)nβ-受体阻滞剂[n(%)]利尿药[n(%)]ACEI/ARB[n(%)]TT3(x±s,nmol/L)TT4(x±s,nmol/L)<3.456342(66.7)41(65.1)33(52.4)1.56±0.34104.32±32.523.45～4.716450(78.1)49(76.6)38(59.4)1.53±0.31108.56±30.19>4.716345(71.4)43(68.3)34(54.0)1.61±0.29103.45±29.54P0.2310.3950.0910.1340.453

FT3(pmol/L)nFT3(x±s,pmol/L)FT4(x±s,pmol/L)TSH(x±s,mU/L)NT-proBNP(x±s,pg/mL)<3.45632.6±1.216.3±2.31.5±0.31 426.5±164.3 3.45～4.71643.8±0.915.6±3.11.4±0.51 241.2±231.5>4.71633.8±0.916.6±3.11.6±0.51 541.2±226.3 P<0.010.0810.090<0.001

表2 预测心血管事件发生的多因素Logistic回归分析

注：-表示无数据

3 讨 论

CHF是心血管疾病致残或死亡的重要原因之一，目前研究表明，神经体液内分泌激素是参与形成慢性CHF的重要病理生理机制[11]。甲状腺激素作为一种重要的神经体液内分泌激素，可促进心肌蛋白合成，增强心肌收缩力，提高心脏和血管对肾上腺素的反应性，降低周围血管阻力[12]。有研究显示，甲状腺功能异常无论是甲状腺功能亢进或减退均可导致CHF，且CHF患者亦可出现甲状腺功能异常[13]。血清中非蛋白结合形式的FT4，经过循环或组织脱碘，最终转化为具有生理功能的FT3。心力衰竭患者除存在原发的甲状腺功能异常外，因局部组织将FT4转化为FT3能力减弱，更容易出现FT3水平紊乱[14]。那么FT3能否作为重度CHF患者预后的预测指标，目前研究较少。

本研究测定了190例重度CHF患者入院时FT3水平，随访6个月，观察终点为全因死亡的发生。结果显示，FT3 3.45～4.71 pmol/L组糖尿病患病率(P=0.006)、NT-proBNP值(P<0.001)明显低于FT3<3.45 pmol/L组和FT3>4.71 pmol/L组。应用COX模型消除其他传统心血管危险因素的混杂作用后，FT3 3.45～4.71 pmol/L是重度CHF患者发生全因死亡的独立保护因素。本研究与CHEN等[15]研究结果类似，其通过检测同时患有2型糖尿病的CHF患者入院时FT3水平，进行为期(6.56±0.18)个月的随访，终点为不良心血管事件的发生，发现FT3水平与同时患有2型糖尿病的CHF患者近期预后有相关性。徐海琨等[16]研究发现，CHF患者血浆FT3与NYHA心功能分级及左心质量指数密切相关，同时对入组患者进行6个月的随访，发现因心源性因素死亡及因CHF病情加重再次或多次入院治疗患者的FT3水平低于存活组。以上2项研究结果与本研究结论相似，但其未对不同CHF程度患者预后分别进行讨论。本研究将研究对象定位为重度CHF患者，该类患者预后更差，与以上研究不同。上述研究均表明，FT3对CHF患者的预后有一定预测价值，将FT3用于重度CHF患者的危险分层，有助于对不同危险分层的CHF患者采取个体化治疗，提高患者生命质量。

目前FT3在影响CHF患者心血管事件的发生主要存在以下几点学说：(1)甲状腺激素可直接刺激心肌蛋白质合成，产生生理性肥厚，增强心肌收缩，同时，通过直接改变α肌球蛋白重链的基因表达影响心肌舒张速率；(2)改变前后负荷，降低外周血管阻力，提高心输出量(CO)，给予正常动物T3可增加CO，降低冠状动脉阻力；(3)甲状腺激素可下调循环血的去甲肾上腺素水平，增高心肌细胞膜上鸟嘌呤核苷酸调节蛋白G水平，提高肾上腺素β受体的敏感性[17-19]。但FT3促进CHF心血管事件发生的具体机制尚不明确，需要进一步研究。

越来越多的证据表明，FT3水平可能是CHF严重性的标志，也可能是导致心血管功能损害的原因,本研究更证实了这一点。因此,监测FT3水平，对判断CHF程度有一定临床价值。

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