疼痛敏感性与腰椎退行性疾病手术后疗效的临床研究*

何 斌，王咏梅

(重庆市璧山区人民医院：1.骨科；2.手术室 402760)

疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上或潜在的组织损伤，是一种主观感受[1]。不同个体之间对相同强度的疼痛刺激敏感性不一，这种在疼痛刺激出现时身体感受到疼痛的能力，即为疼痛敏感性。高疼痛敏感性个体一般表现出更低的疼痛阈限和耐受阈限，对相同的物理刺激产生更强烈的疼痛和不愉快体验。临床研究中，慢性腰痛和放射性腿痛伴随日常活动功能障碍，常由各种腰椎退行性疾病(DLD)引起，例如腰椎间盘突出、腰椎椎管狭窄、腰椎滑脱等[2-4]。有研究表明，疼痛敏感性可能是那些退变性腰椎管狭窄患者症状严重程度的一个决定性因素[5]。此外，由于疼痛感知和传导的差异，疼痛敏感性增加也可影响手术疗效。尽管疼痛敏感性评估意义重大，但试验性疼痛敏感性评估手段在临床上受仪器设备、操作人员、费用的制约。而通过体感诱发电位或机械性刺激测定疼痛敏感性，无法监测痛觉阈值降低的情况，受试者由于要遭受额外的疼痛刺激也不乐意参与疼痛敏感性测定。在此背景下，RUSCHEWEYH等[6]设计了1份无创性的疼痛敏感性问卷(PSQ)，已在健康个体和慢性疼痛患者中证明是一种有效评估疼痛敏感性的工具，并在临床中证实。考虑PSQ评估疼痛敏感性可能预测腰椎手术后疗效，因此，本研究通过分析PSQ获取的疼痛敏感性评分与DLD患者手术效果的关系，探究疼痛敏感性是否对手术疗效有影响，以期作出客观评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年12月至2016年4月收治、随访的100例DLD患者作为研究对象，所有患者都有明显的腰痛或下肢放射性疼痛，伴有不同程度的神经症状或间歇性跛行。所有患者均行腰椎DR片、CT和MRI明确腰椎退行性变，症状、体征和影像学相吻合。排除非DLD、精神异常或合并其他疾患引起腰腿疼痛的患者。PSQ得分<6.5分作为A组(58例)、PSQ得分≥6.5分作为B组(42例)，接受经腰椎后路椎间融合、内固定治疗。A组男25例，女33例；年龄41～72岁，平均(47.78±6.62)岁；其中腰椎间盘突出23，退变性腰椎滑脱15例，腰椎椎管狭窄20例；视觉模拟评分(VAS评分)(5.03±1.05)分，PSQ评分(4.41±0.97)分，Oswestry功能障碍指数问卷(ODI)评分(38.19±3.56)分；平均病程(11.42±5.58)个月；手术节段：单节段38例，双节段17例，三节段3例。B组男20例，女22例；年龄42～67岁，平均(48.24±6.24)岁；其中腰椎间盘突出18例，退变性腰椎滑脱15例，腰椎椎管狭窄9例；VAS评分(5.98±0.97)分，PSQ评分(6.87±0.43)分，ODI评分(49.98±7.98)分；平均病程(9.71±4.31)个月；手术节段：单节段30例，双节段10例，三节段2例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 全部病例的诊治均获医院伦理学委员会批准，所有患者常规行腰椎正侧位、双斜位、动力位DR片、CT和MRI检查。手术前均签署知情同意书。患者取俯卧位，术前C臂定位。采取腰部后正中入路，显露责任椎间隙相邻椎体棘突、椎板、椎间关节及横突，植入脊柱后路内固定器椎弓根螺钉(苏州欣荣博尔特医疗器械有限公司)，椎管、侧隐窝、神经根通道减压，症状侧椎间隙切开椎间盘纤维环，摘除髓核，搔刮相邻椎体终板达软骨下骨，用髓核钳及小刮匙清理椎间盘、髓核组织及软骨终板。自体椎体附件骨制成碎骨粒，予庆大霉素浸泡后充填于n-HA/PA66 Cage(四川国纳科技有限公司)内，将部分绞碎自体骨碎骨粒植入椎间隙内并打压、压实，植入Cage，其后缘距椎体后缘约0.5～1.0 cm。安放椎弓根钉棒，C型臂透视证实Cage及椎弓根螺钉位置满意并调整钉棒固定螺钉加压，锁紧螺钉。清创，清点用物，冲洗伤口，切口留置引流管，逐层闭合切口并包扎。

1.3术后处理 床上行腰部、四肢肌肉舒缩功能训练，引流低于50 mL/d予以拔除，手术后7 d戴胸腰段支具逐步下床锻炼。

1.4评价指标 手术前、后进行腰部和(或)腿部VAS评分，手术前、后ODI评分。

2 结 果

2.1手术效果 100例患者手术后随访8～16个月，平均随访(11.0±2.3)个月，手术后切口均甲级愈合，椎间植骨于手术后6个月前后位及动力位DR或三维CT证实达到融合。

2.2两组患者手术前、手术后末次随访VAS、ODI评分结果比较 见表1。由表1可见，手术前和末次随访两组患者VAS、ODI评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；手术后末次随访两组分别与同组手术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组不同DLD类型亚组手术前及末次随访相关指标测定结果比较 见表2。腰椎间盘突出、腰椎滑脱及腰椎管狭窄3个亚组手术前ODI及PSQ评分B组均高于A组，两组差异均有统计学意义(P<0.05)。腰椎间盘突出：手术前VAS评分、末次随访ODI评分，B组均高于A组，两组差异均有统计学意义(P<0.01)；而末次随访VAS评分两组差异无统计学意义(P>0.05)。腰椎滑脱：手术前VAS评分、末次随访VAS和ODI评分两组差异均无统计学意义(P>0.05)。腰椎管狭窄：手术前VAS评分、末次随访VAS和ODI评分两组差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者手术前、手术后末次随访VAS、ODI评分结果比较分)

注：与同组手术前同一项目比较，*P<0.05

表2 两组不同DLD类型亚组手术前及末次随访相关指标测定结果比较分)

组别腰椎滑脱手术前VAS评分手术前ODI评分PSQ评分末次随访VAS评分末次随访ODI评分A组4.79±1.2937.13±3.364.34±0.782.15±0.6416.60±4.88B组5.61±0.8446.93±8.516.80±0.382.45±1.0620.20±6.48P0.061<0.001<0.0010.2790.094

组别腰椎管狭窄手术前VAS评分手术前ODI评分PSQ评分末次随访VAS评分末次随访ODI评分A组5.51±1.1237.44±2.464.29±0.952.46±1.1412.78±4.02B组5.81±0.9054.33±5.006.84±0.212.57±0.5916.00±6.93P0.596<0.001<0.0010.7400.307

3 讨 论

对于DLD，越来越多的研究证实后路减压融合固定手术可以减轻患者腰部和下肢疼痛，改善患者腰部功能障碍程度，手术后ODI、VAS评分均明显改善，获得满意的临床疗效[3-4,7]。但这些研究都没有考虑疼痛敏感性与临床疗效的关系。

RUSCHEWEYH等[6]基于日常生活情况的疼痛强度评级，开发了一种PSQ，用于评估疼痛敏感性，并且在354例受试者中证实了PSQ的可靠性，在47例健康受试者中验证了PSQ评分结果。PSQ评分与试验性疼痛强度评分明显相关(r=0.56，P<0.05)，但与疼痛阈值无关(r=0.03)。KIM等[5]在1项94例退行性腰椎管狭窄导致的腰背痛、腿痛患者的前瞻性研究中发现，PSQ评分与背痛、腿痛和ODI评分明显相关。由此表明PSQ可以是健康受试者的疼痛强度评级程序的简单替代，并且使PSQ成为用于临床和试验性疼痛研究的非常有前途的工具。PSQ调查通常可以在10余分钟内完成，且没有任何相关的伦理问题。因此，PSQ可以是评估手术前症状严重程度的有用工具，并预测脊柱手术后疗效。

本研究结果显示，手术前VAS评分和ODI评分、手术后末次随访VAS评分和ODI评分A、B两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明相对于低疼痛敏感性来说，高疼痛敏感性对DLD手术后患者的腰腿疼痛症状和日常生活功能障碍程度影响较大。本组资料不论A组还是B组手术前后VAS、ODI评分比较均明显改善，说明不管是手术前后，疼痛敏感性对患者的腰腿疼痛症状和功能障碍程度都有影响，也说明PSQ可用于预测DLD手术的疗效，这与KIM等[5]研究结果一致。临床上某种程度上可以评估疼痛敏感性不同个体引起的疼痛程度的一致性，以及疼痛敏感性不同的患者其他手术后疗效的评估和预测，给予疼痛的个体化治疗，比如：超前镇痛、联合镇痛，以改善患者的疼痛症状，提高患者生活质量。

尽管两组一般资料按DLD类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，但是按DLD类型亚组分析，3个亚组PSQ评分及手术前ODI评分B组均高于A组，两组差异均有统计学意义(P<0.05)。再次说明，不论何种DLD类型，疼痛敏感性对患者手术前功能障碍均有一定程度的影响。因此，手术前改善患者功能障碍程度，针对个体增加痛阈、降低疼痛敏感性，值得引起临床重视和研究。

本研究结果显示，腰椎间盘突出患者较腰椎滑脱和腰椎管狭窄不同的是，手术前VAS评分、末次随访ODI评分，B组均高于A组，两组差异均有统计学意义(P<0.05)。其主要原因是，该组患者以下肢根性疼痛为主，而后两组主要是以腰痛为主，根性症状限于神经根分布区域，较敏感，而窦椎神经受刺激疼痛在腰骶部较分散。疼痛残留存在引起的症状、患者日常生活活动功能障碍程度，疼痛敏感性对腰椎间盘突出亚组患者手术前后的疼痛、日常活动功能等都有一定程度的影响。而对于腰椎滑脱和腰椎管狭窄患者，手术前VAS评分、末次随访VAS和ODI评分，虽然B组均略高于A组，但两组差异均无统计学意义(P>0.05)。说明减压融合固定手术可以减轻腰椎退行性病变患者的疼痛症状，改善患者腰部功能障碍程度，PSQ对VAS及ODI评分有部分影响，对于退变引起腰痛为主的患者，在解除神经压迫、融合固定稳定腰椎的情况下，疼痛敏感性对后2个亚组的影响较小，也可能与后2个亚组样本量的大小有关。

综上所述，虽然手术前、后两组患者手术疗效均明显，但相对于低疼痛敏感性，高疼痛敏感性对DLD手术后患者的腰腿疼痛症状和日常生活功能障碍程度影响更大。

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