通过透明牙法对上6近颊根根管交通的观察研究

勾静雪，刘桂红，陈 瑶

(北京怀柔医院口腔科 101400)

上颌第一恒磨牙是对人体口颌系统起最重要作用的牙齿，由于这颗“六龄齿”体积最大并且根及根管形态最复杂，因此可能是需要最多治疗，但临床上又对其了解最少的后牙。其根管治疗的难点主要是根管系统极为复杂的近中颊根，了解近中颊根的根管系统对提高根管治疗的质量和成功率有重要意义。目前，关于上颌第一恒磨牙近中颊根根管形态、数目的研究很多，但有关其管间交通的研究很少。为进一步了解上颌第一恒磨牙近中颊根的根管交通情况，本研究通过制作透明牙观察上颌第一恒磨牙近中颊根的根管交通，希望能为第一磨牙的临床治疗和教学科研提供参考资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1样本采集 样本牙来源于临床拔除的上颌第一恒磨牙50颗，要求牙根完整，牙冠缺损少于1/2，根尖完全形成，无根尖损坏，无内、外吸收，未做过牙髓治疗。置于10%甲醛溶液中，试验前用3%过氧化氢浸泡数日，去净牙槽骨、牙石及牙周膜后，5%次氯酸钠液浸泡24 h，冲洗、干燥备用。

1.2方法 透明牙的制作：离体牙4%甲醛浸泡24 h固定标本后开、拔髓，5.25%次氯酸钠液中浸泡24 h，每隔4 h轻轻摇动或翻动标本数次；流水冲洗，室温干燥；标本放入50 mL塑料注射器并吸入碳素墨水浸满标本，以蜡密闭针孔，倒抽后固定保持负压状态24 h；将标本投入3%盐酸中，盐酸溶液每天更换，直至大头针可以刺入牙体内，约8 d；流水冲洗标本后依次置入75%、95%、100%乙醇中各12 h进行脱水；最后标本放入水杨酸甲酯液中透明固定，约5 h后透明牙标本制成[1-2]。用放大镜协助观察每颗牙的根管交通情况并记录。

2 结 果

2.1侧副根管与管间交通的发生情况比较 见图1、图2、表1。

图1 根中1/3和尖1/3侧副根管

图2 根颈1/3、中1/3、尖1/3管间交通

部位侧副根管发生数(颗)发生率(%)管间交通发生数(颗)发生率(%)颈1/300.024.4中1/324.4920.0尖1/31737.848.8

图3 根尖1/3、中1/3回路

部位回路发生数(颗)发生率(%)钙化段发生数(颗)发生率(%)颈1/300.000.0中1/324.400.0尖1/324.4613.2

图4 根尖部钙化段

2.2回路与钙化段的发生情况比较 见图3、图4、表2。

3 讨 论

3.1透明牙法研究根管交通的优越性 目前，锥形束CT广泛应用于根管形态方面的科研，并已成为研究热点。然而透明牙可以直观、全面地观察根管系统的三维形态，有助于发现侧支根管、根尖分歧等细微结构。2013年张治勇等[3]研究证明，透明牙对管间交通支的显示明显高于CBCT。因此，目前透明牙法为观察根管交通的最佳研究方法。

3.2近中颊根根管交通的复杂性 上颌第一恒磨牙为临床治疗率较高的牙齿，其治疗难点为根管系统极为复杂的近中颊根[4-5]。近中颊根是一个存在主根管、侧副根管、管间交通、根尖分歧、根尖分叉、回路等结构的复杂根管系统，这些部位的根髓难以彻底清除，可能会残留组织结构和细菌。而这些复杂的结构在根尖区表现尤为丰富，根管治疗失败的主要原因是根尖部渗漏和微生物的存在。由于近中颊根根尖部交通结构的复杂性，使之成为难以彻底清理和封闭的区域。

3.3与国内外研究结果比较分析 本研究关于侧副根管、管间交通的发生率与其他相关研究结果相似[5-9]。目前关于回路的研究较少，2009年意大利SOMMA等[7]通过显微CT对30颗上颌第一磨牙的研究显示，颈1/3无回路、有2颗存在根中1/3回路、4颗存在根尖1/3回路；2011年韩国GU等[8]通过显微CT对110颗上颌第一磨牙的研究显示，根上、中、下1/3回路各占8.9%、12.9%、7.9%。说明回路结构在近中颊根中普遍存在。2009年韩国PARK等[10]通过显微CT对46颗上颌第一磨牙的研究发现，近中颊根根颈1/3及根尖1/3均可发生钙化段，根颈部钙化段多发生在近中颊根第2根管(MB2)，根中1/3无钙化段发生。

3.4对根管治疗的指导意义 由于一部分近中颊根的副根管其走行弯曲扭转，或有许多侧副根管相互交织，造成根管壁粗糙不均，易形成台阶，这些结构可导致根管角度发生明显变化，使器械很难到达根尖，也易对根管锉产生一定导向作用而造成根管壁侧穿、断针等并发症。提示在临床操作中,考虑疏通副根管重要性的同时应注意有一部分上颌第一磨牙近中颊根的副根管可能钙化、扭曲，利用现有手段很难扩通，不宜过分进行疏通。对于这部分不能疏通的根管，可考虑采用加强化学冲洗消毒、改进充填技术等方法。另外，回路很难通过根管预备清理，但这部分交通可以通过严密的根管充填封闭，而如果根管充填不严密则这些隐蔽部位尤其是根尖1/3区的回路可引起根管感染。根颈部的钙化段会导致根管遗漏，提示在改良开髓后仍未找到MB2时还应在MB2可能发生的位置做多次少量磨切，逐层寻找MB2，在最大保存髓底组织的前提下尽量避免遗漏根管；根尖部的钙化段使根管预备常无法到达根尖，易使根尖残留牙髓和细菌导致感染。由于以上诸多因素可同时存在，最终易导致治疗失败。此时，可考虑对近中颊根采用截根术。2010年美国DEGERNESS等[11]研究发现，外科根尖切除最低的位置是在距根尖3.6 mm处，这样可以暴露峡区，便于操作者很好地清理此区。然而不同地区和民族的人群其牙体形态存在一定差异[12-13]，同一地区的人群牙体长度指标亦存在差异[14]，本研究及相关研究均表明，根管交通在根尖1/3多而复杂。因此，临床医生在做截根术时应先评估患者的根长，将截根的最佳位置定在根尖1/3与根中1/3交界处较为科学。

综上所述，侧副根管在根尖1/3发生率最高，管间交通多发生在根中1/3，其次是根尖1/3，个别根管管间交通极为复杂，可形成网状交通和回路。根尖区由于根管交通支、管间吻合及根管侧支变化丰富，以及根尖1/3根管可发生钙化段等因素，使根管预备常无法到达根尖。这些因素均可导致残髓炎及慢性根尖周炎发生。这时，还需根尖手术进一步治疗，根尖切除的位置宜选在根尖1/3与根中1/3交界处。

[1]李颖，周梦宇．不同脱钙条件对透明牙体标本制作影响的试验研究[J]．华西口腔医学杂志，2009，27(1)：13-19．

[2]谢蓓蓓，陈文霞．不同脱钙液对透明牙制作的影响[J]．临床口腔医学杂志，2015，31(9)：518-520．

[3]张治勇，孙洁．牙科数字成像系统、锥形束CT及透明牙对离体第一恒磨牙根管系统诊断价值的对比性研究[J]．华西口腔医学杂志，2013，31(5)：441-447．

[4]CLEGHORN B M,CHRISTIE W H,DONG C C.Root and root canal morphology of the human permanent maxillary first molar:a literature review[J].J Endod,2006,32(9):813-821.

[5]VERMA P,LOVE R M.A micro CT study of the mesiobuccal root canal morphology of the maxillary first molar tooth[J].Int Endod J,2011,44(3):210-217.

[6]汪敏，韦永珍，潘乙怀．温州地区人上颌第一恒磨牙牙根解剖的研究[J]．牙体牙髓牙周病学杂志，2011，21(5)：263-266．

[7]SOMMA F,LEONI D,PLOTINO G,et al.Root canal morphology of the mesiobuccal root of maxillary first molars:a micro-computed tomographic analysis[J].Int Endod J,2009,42(2):165-174.

[8]GU Y,LEE J K,SPANGBERG L S,et al.Minimum-intensity projection for in-depth morphology study of mesiobuccal root[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2011,112(5):671-677.

[9]KHRAISAT A,SMADI L.Canal configuration in the mesio-buccal root of maxillary first molar teeth of a Jordanian population[J].Aust Endod J,2007,33(1):13-17.

[10]PARK J W,LEE J K,HA B H,et al.Three-dimensional analysis of maxillary first molar mesiobuccal root canal configuration and curvature using micro-computed tomography[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2009,108(3):437-442.

[11]DEGERNESS R A,BOWLES W R.Dimension,anatomy and morphology of the mesiobuccal root canal system in maxillary molars[J].J Endod,2010,36(6):985-989.

[12]NGOM P I,DIAGNE F,IDRISSI O D,et al.Comparative odontometric data between moroccan and senegalese[J].Odontostomatol Trop,2007,30(117):17-25.

[13]方溢云，林正梅．毛里求斯人和中国珠三角地区人上颌第一磨牙近中颊根根管形态比较研究[J]．实用口腔医学杂志，2010，26(6)：759-763．

[14]勾静雪，张志纯．辽西地区上颌第一恒磨牙牙体冠根长度指标的测量[J]．辽宁医学院学报，2013，34(4)：27-29．