中长链脂肪乳对结直肠肿瘤患者术后胃肠功能、血清蛋白质和细胞因子水平的影响

杜利君，邢 晏，张 兵，李 欣，赵 佳，田云鸿

(1.四川省南充市中心医院检验科 637000;2.西华师范大学数学与信息学院，四川南充 637000;3.四川省南充市中心医院胃肠外科 637000)

结直肠癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，发病率在全球各种肿瘤中居第3位，5年生存率只有50%～60%，目前呈现年轻化增长趋势，严重威胁人们的生命健康[1-2]。目前,临床上对结直肠癌的治疗多采取手术切除为主的综合治疗，但由于精神因素、麻醉、手术应激等因素，会引起患者不同程度的胃肠功能障碍[3]，临床主要表现为腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等，且术后胃肠功能障碍会影响患者对营养物质的消化吸收，引起机体代谢紊乱及营养失衡，不利于患者术后康复[4]。不仅如此，手术创伤可诱发机体产生炎性反应及应激反应，促使白细胞介素-8(IL-8)、IL-10、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等多种细胞因子释放[5]。上述细胞因子共同参与了机体的促炎/抗炎反应过程，对患者的预后起重要作用[6]。近年来临床实践证实，给予结直肠肿瘤术后患者肠外营养支持是改善胃肠功能、补充营养素的重要途径，对于提高机体免疫功能、降低炎性损伤、防治炎性肠梗阻至关重要[7]。本文旨在探讨结直肠肿瘤术后患者在进行肠外营养支持的过程中所添加的中长链脂肪乳对术后胃肠功能、血清蛋白质及细胞因子水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年5月至2016年5月南充市中心医院收治的104例结直肠肿瘤术后患者作为研究对象，根据随机数字表法将患者分为对照组和治疗组各52例，对照组男30例，女22例；年龄21～80岁，平均(47.2±3.5)岁；结肠癌25例，直肠癌27例;体质量指数19.2～29.3 kg/m2，平均(23.4±4.2)kg/m2；肿瘤Ⅱ期30例，Ⅲ期22例。治疗组男32例，女20例；年龄21～80岁，平均(49.0±3.2)岁；结肠癌26例，直肠癌26例;体质量指数19.0～29.5 kg/m2，平均(23.0±4.5)kg/m2；肿瘤Ⅱ期31例，Ⅲ期21例。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 (1)年龄21～80岁；(2)均符合《结直肠癌诊疗规范(2015年版)》[8]中有关结直肠癌的诊断标准；(3)CT及MRI等影像学检查及病理诊断确诊为结直肠癌;(4)有大便习惯或性状改变、便血等症状;(5)实验室检查有大便隐血试验阳性；(6)肛门指诊或肠镜检查发现肿块;(7)肿瘤标志物升高;(8)有手术指征，均行外科手术；(9)签署知情同意书。

1.2.2排除标准 (1)既往有腹部手术史者；(2)不符合手术指征者；(3)合并严重肝肾功能不全、心肺功能不全、糖尿病、高血压患者；(4)伴有严重腹腔感染、急性完全性肠梗阻等需急诊手术者;(5)术后生命体征不稳定者。

1.3治疗方法 两组患者围术期均行抗菌药物预防感染、补液、胃肠外营养、质子泵抑制剂等常规处理，术后鼓励患者早期下床活动，患者术前均不留置胃管，术后第1天开始进行静脉营养支持，给予碳水化合物3.1 g/(kg·d)，脂肪酸0.45 g/(kg·d)，氮量0.2 g/(kg·d)；术后第2～9天给予碳水化合物6.2 g/(kg·d)，葡萄糖∶氨基酸∶脂肪乳比例为5∶2∶3，氮量0.2 g/(kg·d)，两组均连续治疗9 d。对照组肠外营养液添加长链脂肪乳注射液(进口药品注册证号H20110180，Baxter S.A.)，治疗组肠外营养液给予中长链脂肪乳注射液(国药准字J20090064，B.BraunMelsungenAG，中链脂肪乳∶长链脂肪乳=5∶5)，持续治疗9 d。两组患者均待肛门排气后立即开始进食流质饮食，如其后1 d内有腹胀则继续进食，如无不适则于2 d后改为半流质饮食并停止肠外营养及质子泵抑制剂。

1.4观察指标 (1)观察并记录两组患者手术结束返回病房后与胃肠功能相关的肛门排气时间、首次排便时间、首次进食固体食物时间、肠鸣音正常时间。(2)参照腹胀程度分级标准[9]评估术后腹胀程度，由轻至重给予0～Ⅲ级评估。0级：无腹胀;Ⅰ级：自觉有腹胀感，轻度，可耐受；Ⅱ级：明显主观腹胀感；Ⅲ级：腹胀感明显，腹围明显增大、隆起。(3)所有患者均于术后1、10 d以全自动生化分析仪检测血清总蛋白(TP)、前清蛋白(PA)、清蛋白(ALB)，以全自动特定蛋白分析仪检测转铁蛋白(TRF)等营养指标水平。(4)所有患者均于术后1、3 d采用全自动免疫发光分析仪以电化学发光法测定降钙素原(PCT)水平，以ELISA测定血清IL-8、IL-10、TNF-α水平，所用试剂由宁波瑞源生物科技有限公司提供，操作严格按照说明书执行。

2 结 果

2.1两组结直肠肿瘤患者术后胃肠功能比较 见表1。治疗组患者术后胃肠功能较对照组明显改善，其肛门排气时间、首次排便时间、首次进食固体食物时间、肠鸣音正常时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组结直肠肿瘤患者术后胃肠功能比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2两组结直肠肿瘤患者术后腹胀程度比较 见表2。两组结直肠肿瘤患者术后腹胀程度比较，治疗组较对照组更轻，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组结直肠肿瘤患者术后腹胀程度比较[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3两组患者术前、术后各项血清蛋白质水平比较 见表3。两组患者术后1、10 d血清TP、TRF、PA、ALB水平均明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，且同一时间段组间比较，治疗组升高程度较对照组更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4两组患者术前、术后血清细胞因子水平比较 见表4。两组患者术后1、3 d血清PCT水平均明显低于术前，且同一时间段治疗组降低程度较对照组更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后1、3 d两组血清IL-8、IL-10、TNF-α水平明显高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，术后3 d三者水平均明显低于术后1 d，差异均有统计学意义(P<0.05)，且术后3 d治疗组降低程度较对照组更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者术前、术后各项血清蛋白质水平比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与对照组术后1 d比较，#P<0.05；与对照组术后10 d比较，△P<0.05

表4 两组患者术前、术后血清细胞因子水平比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与对照组术后1 d比较，#P<0.05；与对照组术后3 d比较，△P<0.05

3 讨 论

有研究表明，恶性肿瘤患者通常伴有营养不良，而术后胃肠功能障碍可加重患者的营养不良状态，从而直接影响患者的手术质量及预后[9-10]。尤其对于结直肠肿瘤患者，因术前禁食及普遍存在营养不良，加之手术创伤大，且涉及消化系统，术后进食困难，机体合成代谢受限，消化、吸收能力较差，处于高分解状态，故营养不良风险发生率较高，还可降低其机体免疫力。有研究显示，腹部手术后结直肠恢复蠕动需要3～7 d。因此，术后尽快有效地促进胃肠功能恢复是影响结直肠肿瘤患者恢复的关键。

目前，临床上针对术后胃肠功能障碍并无特效的治疗方式，多采用持续胃肠减压、维持水电解质及酸碱平衡、肠外营养等常规处理。值得关注的是，营养支持治疗可改善患者的营养不良状况，已广泛用于癌症患者的辅助治疗。临床上对具有营养风险的肿瘤手术患者给予必要的营养支持不仅能有效预防肿瘤本身及手术创伤所致的机体蛋白质丢失，而且还能改善患者的免疫功能[11]。肠外营养支持是肿瘤术后治疗的重要组成部分，多以应用脂肪乳剂为主。本研究所用的中长链脂肪乳是由50%中链三酰甘油和50%长链三酰甘油混合而成的脂肪乳剂,因饱和脂肪酸水平较高,而omega-6多不饱和脂肪酸水平较低而具有更高的营养价值[12]。本研究结果显示，中长链脂肪乳对结直肠肿瘤患者术后胃肠功能改善更明显，其肛门排气时间、首次排便时间、首次进食固体食物时间、肠鸣音正常时间明显缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)；且患者术后腹胀程度更轻，术后营养状况更好，其术后1、10 d营养学指标TP、TRF、PA、ALB水平均明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；且同一时间段比较，治疗组升高程度较对照组更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。表明中长链脂肪乳有利于手术后患者胃肠功能恢复，有助于减轻腹胀，改善患者术后营养代谢，逐渐纠正机体营养不良。

现代医学认为，细胞因子在肿瘤患者术后炎性反应中起重要作用。PCT能反映全身炎性反应程度，是降钙素的前体，并与细菌感染程度呈正相关[13]。IL-8可促进中性粒细胞脱颗粒，释放弹性蛋白酶，损伤内皮细胞，使微循环血流淤滞，组织坏死，伤及器官功能，进而增加患者术后感染的概率[14]。IL-10属于Th2型细胞因子，是体内有代表性的免疫抑制因子，反映了肿瘤患者的免疫功能，在肿瘤免疫调控中起关键作用。IL-10可以抑制细胞毒性T细胞、自然杀伤细胞、γ与T细胞、巨噬细胞等效应，降低肿瘤细胞对自然杀伤细胞的敏感性；还可抑制肿瘤细胞表面主要组织相容性复合物Ⅰ类分子表达量,影响机体对肿瘤抗原的识别,使肿瘤细胞逃避杀伤[15]。TNF-α是炎性反应中的关键炎性反应介质，能激活淋巴细胞和中性粒细胞，增加血管内皮细胞通透性，促使其他细胞因子的合成和释放，调节其他组织代谢活性,从而抑制机体的免疫反应[16]。本研究结果显示，肠外应用中长链脂肪乳的患者术后1、3 d血清中PCT水平均明显低于术前及对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，术后1 d血清中IL-8、IL-10、TNF-α水平均明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，而术后3 d血清中IL-8、IL-10、TNF-α水平均明显低于术后1 d，且术后3 d治疗组降低程度较对照组更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明手术创伤会引起机体的氧化应激及炎性反应，导致术后1 d血清中IL-8、IL-10、TNF-α等炎性因子大量释放，而随着肠外营养支持的进行，上述因子水平有所降低，提示中长链脂肪乳有利于降低患者术后炎性反应。考虑其原因可能在于中长链脂肪乳所含有的饱和脂肪酸有减少炎性反应、保护组织微循环和免疫功能等作用，其可能通过抑制炎性因子信号传导通路、基因表达而影响促炎因子的释放和产生；另外，还可能调节细胞膜上的磷脂脂肪酸构成，从而改变细胞膜上受体、离子通道等的功能，从而产生抑制炎性反应的效果；还可能抑制巨噬细胞的作用而减少促炎因子释放[17]。

综上所述，中长链脂肪乳有利于手术后患者胃肠功能恢复，有助于减轻腹胀，改善患者术后营养代谢，降低患者术后炎性反应，值得临床推广应用。

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