针刀配合康复训练对顽固性网球肘的临床观察

胡振国 孙丽琴 杨 文 董巧丽

（三峡大学附属仁和医院康复科，湖北 宜昌 443001）

网球肘是肱骨外上髁炎的通俗叫法，因多发于网球运动员顾名之， 是肘部常见的一种慢性损伤性肌筋膜炎。其病理机制是肱骨外上髁伸肌总腱附着处，因反复牵拉或过度劳损产生轻微撕裂，引起炎性水肿，卡压周围细小血管神经束而发病。该病表现为肱骨外上髁疼痛，腕关节用力时疼痛加重，Mills征阳性。目前临床上治疗本病的方法较多，但因其特殊性症状易反复， 有些患者经多次就诊治疗，疼痛时轻时重，缠绵难愈，一般将1年以上者即纳入顽固性网球肘范畴[2]。Nirsch等[3]提出难治性网球肘的病理改变不单局限于肱骨外上髁，将难治性网球肘定义为一侧或双侧肘外侧疼痛、病程1年以上、反复发作、经久不愈。为解除患者痛苦，取得更好疗效，本研究采用小针刀配合康复训练治疗顽固性网球肘，进行疗效观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对照组30例， 为我科室近3年来所治疗的上百例网球肘患者中随机选出，仅予以一般性小针刀治疗。观察组30例，其共同特征为经过一次或数次相应治疗如局部封闭治疗、单纯性小针刀治疗或者常规物理治疗 （超短波、超声波、电针治疗等）症状复发者，包含对照组的部分人员。2组共56例 （其中4例先后参加2组的治疗），其中男32例， 女24例；年龄30～60岁， 平均46.3岁；2组病程均在1年以上。患者多为体力劳工者、手工劳工者或家庭妇女，有腕肘部用力不当史。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 给予小针刀治疗。术者操作前先触摸并标记出疼痛明显的1～2个痛点，患者端坐位， 将患侧肘关节屈曲90°平放于治疗台上。在肱骨外上髁部常规消毒后1%利多卡因局部麻醉， 应用汉章Ⅱ-1型针刀于标记的痛点垂直进针， 针头至骨面后行纵疏横拨手法，再90°调转针头，沿骨膜横切3～5刀，根据情况，必要时用刀口紧贴骨面松解周围粘连的软组织， 再疏通一下伸腕肌， 伸指总肌， 旋后肌肌腱。出针后局部按压止血，创可贴覆盖创口。

1.2.2 观察组 观察组康复训练一般在针刀治疗后的2～3 d进行，先做前臂伸肌的伸展训练。患肢向前伸展，掌心向下，保持肘关节伸直状态。垂腕使手指垂直指向地面。另一只手抓住手腕和手指，加强腕关节向下弯曲的力度，直到前臂外侧肌群有紧张感，重复10～15次。再做前臂屈肌肌力训练，患者坐位并身体前倾。肘关节轻度弯曲手掌持一重物 （哑铃或者弹力带）掌心向上自然放置于膝部 （若使用弹力带则调整长度另一端固定于同侧脚下）向上抬举做负重练习。抬举、放下动作重复进行10～15次。以上内容训练每日进行2～3次。同时嘱咐患者在日常活动中，避免腕肘关节的过度屈伸活动。

1.3 疗效评定标准 参照Verhaar[1]等网球肘疗效评估判断标准： “优”，肘部疼痛完全解除，患者对治疗结果满意，没有感到握力下降，腕关节背伸时不诱发疼痛；“良”，肘部疼痛偶尔发生，用力活动以后出现疼痛，患者对治疗结果满意，没有或感到握力上有轻微下降，腕关节背伸时不诱发疼痛； “可”，用力活动后肘部感到不舒服，但与治疗前比较要好得多，患者对治疗结果满意或中等满意，感到握力轻微或中度下降，腕关节背伸时诱发轻度或中度疼痛； “差”，肘部疼痛未减轻，患者对治疗结果不满意，感觉握力明显下降。

2 结果

所有患者均于治疗结束后3个月予以随访，并按疗效标准评定疗效 （见表1）。将2组样本的等级资料进行秩和检验，得到Uc值5.1340，P＜0.05。在α=0.05的水平上，认为2组比较差异有统计学差异。小针刀松解术配合前臂肌群康复训练对顽固性网球肘的治疗效果优于单纯小针刀治疗。

3 讨论

肱骨外上髁为肘部伸肌总腱附着处，在肘关节的反复用力活动中其肌腱与骨膜的附着点产生微小的撕裂，水肿，卡压周围细小血管神经束而发症状。有资料曾经引证Nirsch等于1980年提出的顽固性网球肘的诊断标准： （1）肱骨外上髁周疼痛，局部肿胀压痛，Mill征 (+)，经局封3次以上好转，但反复发作半年以上。 （2）肱骨外上髁部的严重疼痛延续半年以上。（3）肱骨外上髁部严重的局部压痛。 （4）制动休息14 d症状缓解不明显。 （5）制动期间外上髁局部封闭2次症状缓解不明显[3]。且提出以局限于肱骨外上髁尖部压痛者，占该疾病的多数，以筋膜炎为主，多以产后及更年期妇女为主。压痛点位于肱骨外上髁与桡骨头之间者，以筋膜炎、滑囊炎或肱桡关节滑囊炎为主。

目前网球肘的病理机制主要集中在肱骨外上髁的研究。此外，滑囊炎、相关的周围神经嵌压、神经血管束狭窄以及肱桡关节滑膜嵌顿性炎症刺激都可成为该病的病因，但研究发现还有一些潜在因素，总结如下。

3.1 血管神经束卡压学说 该学说为1882年morris提出肱骨外上髁炎的概念，伸侧总肌腱的肉眼或显微镜下见到的撕裂是一种较为公认的病理机制[4]。肱骨外上髁是前臂伸肌腱的附着点，有许多微小的神经血管束在此穿行，外力及损伤可使致该处的神经血管由于在肱骨外上髁附着处的肌腱撕裂而被卡压[5]。前臂伸肌总肌腱的表面可见小血管，这些血管在该处肌腱的撕裂卡压下呈现病态。

3.2 相关周围神经通道卡压和间充质理论 Nirsch在1996年第一次提出了 “间充质综合征”这一理论[3]，认为肌肉及肌腱均来源于间充质，因此将发生于肌肉及肌腱的创伤和非创伤性紊乱统称为间充质综合征。朱盛修[6]曾有过四边孔区的压迫及Frohse弓处的压迫可致顽固性网球肘的理论，并证实了Frohse弓处的出现压迫可导致顽固性网球肘的发生。肱骨外上髁伸肌肌腱发生微小撕裂，即出现不成熟修复组织的不愈合，组织学上显示类似间叶纤维组织的增生。肱骨外上髁的附着点存在桡神经分出的多支肌支，其在臂段存在许多卡压点，在不良因素的刺激下，继发卡压，长期卡压后这些血管神经束产生病理改变而会出现疼痛症状。

3.3 肘关节解剖结构与周围软组织的关系 还有一些潜在性的致病因素，如肘关节解剖结构的改变。部分患者因先天的肘关节的骨性结构和韧带长期劳损引发肘关节不稳，并导致滑膜、神经血管束的卡压，继发炎症反应引起疼痛[7]。

表1 2种治疗方法对于治疗顽固性网球肘的疗效秩和检验

大部分病例压痛点位于肱骨外上髁与桡骨头之间者，以筋膜炎、滑膜炎或肱桡关节滑囊炎为主。局部封闭的作用机理是用麻醉药物阻断局部疼痛，通常加肾上腺皮质激素类药物可以抑制局部炎症，增强血管扩张性，改善毛细血管通透性，减少炎症浸润，以延长局麻药物的治疗效果，故复发率比较高。临床观察发现注射激素在起到短时间止痛效果的同时，也加重局部肌腱组织的坏死，故这种治疗局限于初发者，对于顽固性病例已不适用。还有应用肉毒杆素毒素注射、自体血液制品注射近年来也逐渐运用于网球肘的治疗[8]，且中、远期效果优于激素。传统的开放性手术及关节镜治疗的机理是对肱骨外上髁进行伸肌腱的切断松解或病变肌腱组织的清理，效果显著但创伤较大。小针刀的介入治疗通过刀刃对局部病灶的 “破坏”与自身再修复，消除了骨膜下的 “高压”状态，周围细小血管神经束的 “卡压”也得到解除，且针刀分离瘢痕组织或在损伤的韧带上刺孔后，形成出血灶，出血可形成胶原物质修补损坏的组织，故在临床上多能消除症状。网球肘的发病常与不正当的腕肘频繁用力有关，故即使一次性的治愈也很难避免在相同诱因下的再发。腕及肘关节的康复训练主要为桡侧腕短伸肌的静力牵拉练习，通过延长短缩、紧张的肌群，强化伸长、松弛的肌群，重新调整关节周围各组相关肌肉的长度和肌张力，以恢复肘关节正常的生物力学平衡[9]，因此，能很好地弥补这个缺陷，通过对前臂伸肌和屈肌的训练以纠正工作生活中不正确活动对肱骨外上髁的不良影响，达到消除诱因防止复发的作用。需要特别指出，临床上还有一种顽固性网球肘是颈源性的，为颈椎4～7阶段病变所致，称为颈源性网球肘。有研究发现，根源在颈椎的肱骨外上髁炎从解剖角度分析，由于颈神经根5、6向三角肌部、前臂桡侧走向，而肘外侧及前臂伸肌受臂丛颈5、6神经支配，当颈5、6椎体移位或小关节骨质增生时，椎问孔变窄，影响颈5、6神经根，因受压产生炎症变，引起前臂伸肌的痉挛，牵拉肱骨外上髁附着处的肌腱附着处，即出现肘外侧疼痛，手部握力下降，持物易脱落等现象[10-11]。对此类网球肘的治疗一般要配合颈椎的推拿整复，There-Band弹性阻力带的训练才能取得较满意的疗效[12]。

总之，小针刀松解配合肢体功能训练治疗顽固性网球肘具有操作简单、创伤小、费用少、恢复快、疗效可靠等特点，值得临床推广应用。

[1]Verhaar J，Walenkamp G，Kester A，et al.Lateral extensor release for tennis elbow-Aprospective long term followup study[J].J Bone JointSurg Am，1993，75（7）：1034-1043.

[2]刘胜淳，陈志强，郝永强.网球肘的治疗[J].中国矫形外科杂志，2000，7(7):661.

[3]Nirsch IRP，Pettrone FA.Medical tennis elbow[J].Orlho Trans，1980（3）：298.

[4]朱盛修.现代骨科手术学[M].北京：北京科学技术出版社，1997：1493-l495.

[5]李良华，李廷泰，卢心宇，等.神经血管束切除治疗顽固性网球肘[J].骨与关节损伤杂志，1996，11(6)：373.

[6]朱盛修.周围神经显微修复学[M].北京：科学出版社，1991：245-254.

[7]范炳华，谢远军，叶金波.桡尺近侧关节损伤与网球肘的鉴别及手法治疗[J].中国骨伤，2007(6)：21-22.

[8]李富林，黄宇，尹东，等.网球肘的临床研究概况[J].中国临床新医学，2017，2(10):186-189.

[9]曹文吉，杨新国.针刀松解术配合康复训练治疗肱骨外上髁炎的临床观察[J].湖北中医药大学学报，2016，4(18):88-90.

[10]梁建新，赵尔弘.顽固性网球肘从颈论治及临床分析[J].中国中医骨伤科杂志，2004(2)：24-26.

[11]贾松.肱骨外上髁炎合并C5，6神经根卡压综合征的治疗[J].中国骨伤，2004，17(12)：758-759.

[12]陈香山，何章明.颈源性网球肘推拿与康复治疗[J].安徽师范大学学报，2010，33(4):393.

茺蔚子的药物解读

《中华人民共和国药典》2015年版一部收载：茺蔚子，为唇形科益母草Leonurus japonicus Houtt.的干燥成熟果实。

【性味归经】性微寒，味辛、苦。归心包、肝经。

【功能主治】活血调经，清肝明目。用于月经不调，经闭痛经，目赤翳障，头晕胀痛。

【鉴别要点】本品呈三棱形，长2～3mm，宽约 1.5mm。表面灰棕色至灰褐色，表面有深色斑点。一端稍宽，平截状，另一端渐窄而钝尖。果皮薄，子叶类白色，富油性。气微，味苦。

益母草，为唇形科植物益母草Leonurus japonicus Houtt.的地上部分。

【性味归经】性微寒，味苦、辛。归肝、心包、膀胱经。

【功能主治】活血调经，利尿消肿，清热解毒。用于月经不调，痛经经闭，恶露不尽，水肿尿少，疮疡肿毒等。

茺蔚子的鉴别要点

药材鉴别 茎呈方柱形，表面灰绿色至黄绿色；体轻，质韧，断面中部有髓。叶片灰绿色，多已皱缩，易脱落。叶相互对生，下部叶掌状3裂，上部叶羽状深裂，轮伞花序腋生，小花淡紫色，花萼筒状，苞片刺状，花冠唇形。气微，味微苦。

饮片鉴别 饮片呈不规则段。茎方柱形，四面凹下成纵沟状，灰绿色至黄绿色。饮片横切面中部有白色髓明显。叶片灰绿色，多皱缩，破碎。可见轮伞花序腋生，花黄棕色，花萼筒状，苞片刺状，花冠唇形，花与叶饮片均为破碎，气微，味微苦。

——摘自祝之友教授《神农本草经药物解读——从形味性效到临床（2）》，人民卫生出版社，2017.