改良手法复位联合盐酸倍他司汀氯化钠注射液治疗不典型良性阵发性位置性眩晕的临床研究

2018-05-31王志平白秀清许尧生

解放军医药杂志 2018年5期

王志平，张义，白秀清，许尧生，朱宁

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是指头部运动到某特定位置(如躺下、坐起、低头、头部转动、仰头等)诱发短暂性眩晕，伴有眼震、自主神经症状，是耳鼻喉科临床常见和多发病。BPPV包括原发性和继发性，后者常见于前庭神经炎、外伤、突发性耳聋、内耳手术后等，根据累及半规管部位分为半后规管BPPV、水平半规管BPPV、前半规管BPPV，以后半规管BPPV常见，其发病率占80%～90%[1]。目前对BPPV的治疗包括药物、手术、手法复位、前庭康复等，手术通常针对极少数顽固性BPPV。本研究观察了改良手法复位联合盐酸倍他司汀氯化钠注射液对不典型BPPV患者治疗效果的影响，旨在探讨个体化治疗方法。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取衡水哈励逊国际和平医院耳鼻喉科2015年8月—2016年8月收治的不典型BPPV330例，参考美国耳鼻咽喉头颈外科学会[2]中有关不典型BPPV的诊断标准。均经医院伦理委员会通过，患者知晓研究内容并自愿签署知情同意书。纳入标准：①无肿瘤病史或恶性肿瘤疾病者；②无相关药物禁忌证；③未并发严重感染性疾病。排除标准：①过敏体质；②心肝肾等脏器功能严重不全、颈椎严重骨折；③梅尼埃病、前庭神经元炎、突发性耳聋、化脓性中耳炎、非前庭性眩晕、前庭中枢性眩晕、偏头痛；④合并精神疾病；⑤妊娠期或哺乳期妇女；⑥临床资料不完善，无法坚持完全疗程。按照治疗方法，分为3组：观察组、手法复位组、倍他司汀组，每组110例。研究组男51例，女性59例；年龄22～69(48.90±3.72)岁；病程2～14(9.02±0.45)d；发病类型：后半规管BPPV者92例，水平半规管BPPV者14例，嵴帽结石BPPV 者4例。手法复位组男50例，女60例；年龄23～69(48.87±3.71)岁；病程2～15(9.01±0.44)d；发病类型：后半规管BPPV者90例，水平半规管BPPV者15例，嵴帽结石BPPV 者5例。倍他司汀组男52例，女58例；年龄20～68(48.78±3.72)岁；病程2～14(9.00±0.46)d；发病类型：后半规管BPPV者91例，水平半规管BPPV者15例，嵴帽结石BPPV 者4例。3组年龄、性别、病程、发病类型比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法手法复位组采用传统Semont手法复位治疗，患者坐位，头左转45°，快速向右倒下，出现眩晕后保持改变体位至眩晕消失，快速起身,经过坐位再倒向左侧，眩晕消失后再回到坐位。倍他司汀组采用盐酸倍他司汀氯化钠注射液(山东华鲁制药有限公司，国药准字：H37023586，规格：500 ml：盐酸倍他司汀20 mg和氯化钠4.5 g)静脉滴注，1/d，持续给药14 d。观察组采用改良Semont1、Semont2、Gufoni手法复位联合盐酸倍他司汀氯化钠注射液。后半规管结石给予改良Semont1手法复位：患者坐位，头左转45°，快速向右倒下，头后仰30°，出现眩晕后保持改变体位至眩晕消失，快速起身，经过坐位再倒向左侧，眩晕消失后再回到坐位。水平半规管结石给予改良Semont2手法复位:患者坐位，快速变成右侧卧位，患者朝下，头下翻45°，保持2～3 min，恢复坐位。嵴帽结石给予改良Gufoni法手法复位：患者坐位，向右侧倒,30 s坐起,再向健侧倒30 s,后改为坐位。

1.3观察指标及方法

1.3.1Berg平衡量表(BBS)[3]：3组治疗前、治疗后2周，采用BBS评分观察患者在限定距离、时间内，完成坐到站、坐立、站立、站到坐、转移、转头往后、原地转圈等，分值越高，表明平衡力越好。前庭症状指数[4](VSI)对治疗前后症状进行主观评估，包括眩晕、头晕、头痛、恶心、视觉敏感、平衡等，评分范围0～10分，10分为症状最严重，分值越低，表明平衡能力越好。计时平衡试验[5]记录患者睁眼和闭眼时，应以锤子锤击趾位和单足直立维持平衡时不跌倒时间，时间越长，表明恢复越好。

1.3.2疗效判断：在治疗1周、3个月判定3组临床疗效。疗效判断参考《良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估》[4]中BPPV诊断标准：头晕、眩晕、走路不稳等症状全部消失，Dix-Hallpike试验结果呈阴性判断为治愈；上述症状明显减轻，偶见轻微短暂眩晕感，或伴不平衡感，Dix-Hallpike试验可能诱发瞬时眼震，频率减少判断为有效；上述症状无明显改善或病情加重判断为无效。总有效率=(治愈+有效)/总例数×100%。

1.3.3动脉血流测定：在治疗前、治疗1周，采用经颅多普勒(TCD)检测3组左侧椎动脉(LVA)、右侧椎动脉(RVA)、基底动脉(BA)的平均血流速度(Vm)。门诊随访6个月，统计3组治疗后3、6个月的复发病例。

2 结果

2.1VSI、BBS、计时平衡试验结果治疗前3组VSI、BBS、计时平衡试验结果比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3组VSI、BBS、计时平衡试验结果明显改善(P<0.05)，且观察组改善优于手法复位组、倍他司汀组(P<0.05)。见表1。

2.2临床疗效观察组治疗总有效率高于手法复位组和倍他司汀组(P<0.05)。见表2。

2.3LVA、RVA、BA平均血流速度治疗前3组LVA、RVA、BA平均血流速度比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后LVA、RVA、BA平均血流速度明显增加，且观察组高于另两组(P<0.05)。见表3。

2.4复发率治疗3、6个月观察组复发率及总复发率低于手法复位组与倍他司汀组(P<0.05)，见表4。

表1 3组不典型良性阵发性位置性眩晕治疗前后前庭症状指数、Berg平衡量表评分、计时平衡试验结果比较

注：观察组采用改良手法复位联合盐酸倍他司汀氯化钠；与治疗前比较，aP<0.05；与手法复位组比较，cP<0.05；与倍他司汀组比较，eP<0.05

表2 3组不典型良性阵发性位置性眩晕治疗后效果比较[例(%)]

注：观察组采用改良手法复位联合盐酸倍他司汀氯化钠；与手法复位组比较，aP<0.05；与倍他司汀组比较，cP<0.05

表3 3组不典型良性阵发性位置性眩晕治疗前后左、右椎动脉，椎底动脉平均血流速度比较

注：观察组采用改良手法复位联合盐酸倍他司汀氯化钠；与治疗前比较，aP<0.05；与手法复位组比较，cP<0.05；与倍他司汀组比较，eP<0.05

表4 3组不典型良性阵发性位置性眩晕治疗后复发情况比较[例(%)]

注：观察组采用改良手法复位联合盐酸倍他司汀氯化钠；与手法复位组比较，aP<0.05；与倍他司汀组比较，cP<0.05

3 讨论

BPPV是一种常见的周围性前庭性眩晕，占所有眩晕的17%～22%[6-7]，轻者表现为睁眼周围事物旋转、飘忽不定；重者闭眼可出现自身旋转，因伴恶心、呕吐、心悸症状，只能平卧。在实际工作中发现部分BPPV症状不典型，包括典型眼震体征+不典型临床表现，不典型的眼震+典型临床表现，不典型眼震不典型临床表现。不典型BPPV表现为走路不稳，头晕，脚踩棉花等[8]，严重影响了患者日常生活。目前临床认为半规管结石和嵴顶管结石机制是BPPV的两种主要发病机制[9-11]，但后者发生率较高。郑涛等[12]认为，女性发病率高于男性，中老年发病率高于青壮年。围绝经期女性激素水平变化大，影响全身钙代谢，骨更新率显著降低，导致骨质流失，减少骨量调节物，可能影响耳石内部结构和功能。部分BPPV病情顽固，可能与钙重吸收增加导致内耳淋巴液游离钙水平上升有关，异位脱落耳石溶解难度较大，病情反复发作。岳伟等[13]对74例老年BPPV患者进行检查发现，该类患者发病与颅内外大、小血管病变密切相关；且老年人常合并心脑血管疾病，受血管痉挛、血液黏滞增加、低灌注等影响，前庭局部微循环障碍，造成耳石脱落，提示血管因素在BPPV发病中起重要作用。椎动脉壁上存着大量交感神经纤维，呈相互交织的立体网状结构，颈上神经节交感神经干受刺激后，引起椎动脉痉挛，血流速度减缓，可导致缺血性眩晕。

抗组胺药物是治疗眩晕的常用药，可松弛内耳毛细血管前括约肌，增加前庭血流量，消除眩晕、耳鸣症状，同时可扩张毛细血管，改善微循环，增加心脑及周围组织血流量[14]。倍他司汀属于组胺类衍生物[15]，其化学结构、药物活性均类似于组胺药物；给药后可选择性增加大脑、小脑、脑干、内耳血液循环，调节内耳及周围组织毛细血管通透性，改善脑组织循环，增加颈动脉血流量，明显改善眩晕。廖传明等[16]研究表明，盐酸倍他司汀氯化钠有利于改善大脑、脑干内血液循环，加快椎-基底动脉血流速度，消除内耳眩晕、耳鸣、耳闭塞感。此外，盐酸倍他司汀氯化钠也是一种H1受体激动剂，具有扩张外周血管、收缩平滑肌、刺激腺体分泌、提高患者平衡力等作用。郭丽君[17]对83例BPPV患者进行研究报道，在手法复位基础上采用甘露醇和盐酸倍他司汀治疗，治疗有效率明显提高，复发率降低，证实了倍他司汀对BPPV的治疗作用。本研究结果显示，观察组VSI、BBS、计时平衡试验结果改善优于倍他司汀组和手法复位组，LVA、RVA、BA平均血流速度快于倍他司汀组和手法复位组，提示改良手法复位联合盐酸倍他司汀氯化钠注射液治疗BPPV，有利于改善微循环，缓解眩晕、眼震等症状，促进前庭代谢，提高平衡力，降低患者跌倒发生率；同时加快椎-基底动脉血流速度，刺激内耳中淋巴液分泌和吸收，有效减轻内耳水肿。

基于BPPV发病的半规管结石学说和嵴顶管石学说，产生了Epley管石复位法和Semont管石解脱法。管石复位法作用机制为[18]：根据患者实际情况，按一定顺序改变患者头位，将后半规管中耳石复位到椭圆囊中，消除或减轻对半规管动力学作用的影响，从而治疗BPPV。吕昕等[19]研究表明，改良Gufoni手法可进一步提高耳石复位效果，可作为Barbecue法复位效果不佳者的补充治疗。手法复位治疗通过体位变换的机械力，促使耳石脱落、分散溶解，提高前庭中枢代偿功能，进而缓解眩晕症状，降低疾病复发率。本研究结果显示，观察组治疗1周、3个月有效率明显高于手法复位组和倍他司汀组，复发率明显低于手法复位组和倍他司汀组，与文献[20-21]报道一致。

由于不典型BPPV患者临床症状不显著，易导致误诊漏诊，需详细询问病史，结合位置实验体位变化确诊。在应用手法复位治疗BPPV时，应注意保持头部位置，使半规管处于最低位置，降低耳石误入其他半规管的风险。对于合并严重颈椎病、心血管疾病、颈动脉狭窄者，应慎用或禁用手法复位，避免加重眩晕，造成严重后果[22-23]。

综上所述，改良手法复位联合盐酸倍他司汀氯化钠注射液治疗不典型BPPV安全可靠，有利于减轻临床症状，改善血液循环，提高平衡力，降低复发率，从而增强临床疗效，值得积极推广和应用。

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