右美托咪定在肠道手术中的麻醉效果评价

丁 璐，王金保，底 妍，吕英冰，张在旺

肠道是体内最大的储菌库和内毒素库[1]，当受到手术刺激时，肠道黏膜受损，产生各种活性因子，激活炎症细胞，释放炎性介质，可引起一系列炎症反应[2]。因此，抑制肠道手术炎症反应，可延长生存时间。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感神经、抑制应激反应作用，且无明显呼吸抑制，作为全麻辅助用药广泛应用于临床[3]。文献报道，右美托咪定可通过抑制炎性因子的释放，减轻细胞凋亡，降低败血症发生率[4-5]；但是否对肠道手术患者的炎症反应有抑制作用尚未定论。本研究拟评价右美托咪定对肠道手术炎症反应的抑制作用，为此类手术患者麻醉期间用药提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年5月—2017年5月就诊于承德医学院择期行肠道手术的患者60例为研究对象。纳入标准：年龄20～65岁；体重指数(BMI)19～29 kg/m2；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级或Ⅱ级；无长期服用镇静镇痛类药物史；无化疗或放疗史；无严重心血管、内分泌和免疫性疾病；无精神病病史和药物过敏史，无输血史；患者及家属对本研究知情并签署同意书。排除标准：妊娠或哺乳期妇女；在外院治疗后转入我院者。按麻醉用药方法分为对照组和观察组，每组30例。观察组男20例，女10例；年龄31～55(44.45±15.67)岁；BMI 19.5～27.9(24.56±4.33)kg/m2；结肠癌13例，直肠癌11例，肠梗阻4例，肠穿孔2例；ASA分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级20例。对照组男21例，女9例；年龄32～56(45.67±15.33)岁；BMI 19.9～28.2(25.45±5.33)kg/m2；结肠癌14例，直肠癌12例，肠梗阻3例，肠穿孔1例；ASA分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级21例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获医院伦理委员会批准。

1.2麻醉方法 两组术前6 h禁食，3 h禁水；入手术室后均行心电图、血氧饱和度、心率、无创血压和脑电双频谱指数(BIS)及有创动脉测压监测。观察组麻醉诱导前10 min静脉输注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：170826BP)1 g/kg[6]，后以0.4 g/kg·h静脉输注至术毕；对照组给予等容量生理盐水。两组给药10 min后均行麻醉诱导：咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20031071)0.05 mg/kg、丙泊酚(B.Braun Melsungen AG，注册证号：17044033)1.0～2.0 mg/kg、顺式阿曲库铵(上海东英药业有限公司，国药准字：H20060927)0.10～0.15 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20036899)0.3～0.4 μg/kg静脉注射；经口气管插管术后行机械通气后，以瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030197)0.1～0.2 μg/kg·min，丙泊酚3～5 mg/kg·h静脉滴注行麻醉维持，间断应用肌肉松弛药物，维持BIS值在45～55；并按心率、血压等指标的变化对用药剂量实时调整，维持生命体征平稳[7]。

1.3观察指标 ①两组不同时间点的心率、平均动脉压(MAP)和BIS值；②两组呼吸恢复时间、拔管时间和术后躁动发生率；③两组不同时间点血清炎症因子浓度。

1.4检测方法 ①两组分别于给药前(T0)、泵入右美托咪定10 min后(T1)、手术开始即刻(T2)、手术开始后30 min(T3)和手术结束即刻(T 4)时记录心率、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和BIS值。计算公式MAP=1/3(SBP-DBP)+DBP。BIS值[8]评分：总分为100分，清醒状态81～100分，轻中度镇静61～80分，中重度镇静41～60分，抑制≤40分。②于手术结束后记录两组呼吸恢复时间、拔管时间和术后躁动发生情况。③两组分别于T0、T1、T2、T3、T4时抽取左桡动脉血2 ml，采用ELISA法测定血清白细胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10、肿瘤坏死因子(TNF)-α浓度[9]，比浊法检测血清C反应蛋白(CRP )浓度[10]，流式细胞法检测CD11b浓度[9]，试剂盒购自石家庄市裕华区华瑞实验用品公司。

2 结果

2.1两组不同时间点心率、MAP和BIS值比较 观察组T1时心率低于T0时(P<0.05)，对照组T2～T4时心率高于T0时(P<0.05)，且观察组T1～T4时心率均低于对照组(P<0.05)。两组T2～T4时MAP低于T0时(P<0.05)，观察组T2～T4时MAP低于对照组(P<0.05)；观察组T1时BIS值低于T0时(P<0.05)，两组T2～T4时BIS值低于T0时(P<0.05)，且观察组T2～T4时BIS值低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组呼吸恢复时间、拔管时间和术后躁动发生率比较 观察组呼吸恢复时间、拔管时间和术后躁动的发生率均低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组不同时间点血清炎症因子浓度比较 两组T2～4时IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、CRP、CD11b与T0时比较升高(P<0.05)；观察组T2～4时的IL-6、IL-8、TNF-α、CRP和CD11b与对照组比较降低(P<0.05)，IL-10较对照组升高(P<0.05)。见表3。

3 讨论

人体在创伤、麻醉、低血压、缺血再灌注、严重感染等应激状态下，可使肠黏膜受损、萎缩及屏障功能下降；肠道内细菌、内毒素经受损肠黏膜侵入肠道外组织，导致菌血症或内毒素血症[11]。肠黏膜损伤也可引起肠道菌群紊乱，导致细菌和内毒素进入血液循环，引发多器官功能障碍综合征和衰竭[12-13]。因此，围术期抑制肠道手术患者的炎症反应为临床研究的热点和难点。

表1 两组肠道手术不同时间点平均动脉压、心率和脑电双频指数比较

注：观察组给予右美托咪定，对照组给予等容量生理盐水；T0为给药前，T1为泵入右美托咪定10 min后，T2为手术开始即刻，T3为手术开始后30 min，T 4为手术结束即刻；与本组T0比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

表2 两组肠道手术呼吸恢复时间、拔管时间和术后躁动发生率比较

注：观察组给予右美托咪定，对照组给予等容量生理盐水

右美托咪定的消除半衰期为2 h，分布半衰期为6 min，起效时间大约15 min，其较短的分布半衰期使其成为一种理想的静脉用药[14]。本研究根据其药代动力学特点选取了标本采集时间。右美托咪定对血流动力学作用与剂量、给药速度存在正相关，快速予以负荷剂量(1 g/kg)则可引起血压短暂性升高，反射性降低心率[15]。右美托咪定是一种α2肾上腺素能受体(ADRAR)激动剂，用药初期可激动血管平滑肌上的该受体而收缩血管，升高血压；继而激动交感神经末梢突触前膜的该受体，降低交感神经活性，抑制去甲肾上腺素(NE)释放，减慢心率，减轻手术应激反应对血压和心率的影响，确保血流动力学稳定[16]。右美托咪定还可通过脊髓后角突触前膜ADRAR，促使细胞膜超极化，抑制疼痛信号向大脑中枢神经系统传导，发挥较强的镇痛作用，减轻应激反应，有利于血流动力学稳定[17]。本研究结果显示，观察组术中心率和MAP明显低于对照组，且波动幅度小，说明术前给予右美托咪定可以稳定肠道手术患者的血流动力学，取得较好麻醉效果。

表3 两组肠道手术不同时间点血清炎症因子浓度比较

注：观察组给予右美托咪定，对照组给予等容量生理盐水；T0为给药前，T1为泵入右美托咪定10 min后，T2为手术开始即刻，T3为手术开始后30 min，T 4为手术结束即刻；IL-6为白细胞介素-6，IL-8为白细胞介素-8，IL-10为白细胞介素-10，CRP为C反应蛋白，TNF-α为肿瘤坏死因子-α；与本组T0比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

右美托咪定通过结合中枢、外周和自主神经系统中发现的G-蛋白偶联的ADRAR，在全身各种重要器官和血管中发挥作用[18]。ADRAR有3种亚型：α2A，α2B和α2C。右美托咪定镇静作用的部位是蓝斑，由NE神经元超极化介导，从而抑制NE释放及抑制髓样NE途径的活性[19]。镇痛作用主要通过α2C和α2A受体介导，通过抑制促进伤害性传递物质即P物质和谷氨酸的释放和脊髓中间神经元的超极化作用，这些物质存在于第二层浅层背角的神经元中[20]。右美托咪定通过镇静和镇痛作用能有效维持静脉麻醉深度。BIS测定是目前评定镇静水平和麻醉深度的重要手段，当BIS在40～60分时能显著降低术中知晓发生，具有较高可信度[21]。本研究结果表明，观察组术中BIS值明显低于对照组，且波动幅度小，说明术前给予右美托咪定可维持稳定麻醉深度，效果满意。

本研究结果显示，观察组呼吸恢复时间、拔管时间和术后躁动的发生率明显低于对照组，与Jiang等研究结果一致[22]，认为右美托咪定的抗交感特性能减轻应激反应，使患者早脱机、早拔管，这对于重症监护具有重要意义

右美托咪定可激动中枢神经及外周的ADRAR，降低交感神经活性及血浆儿茶酚胺浓度，减轻围术期应激反应[23]。本研究结果显示，观察组IL-6、IL-8、TNF-α、CRP和CD11b浓度低于对照组，血清抑炎因子(IL-10)浓度高于对照组，说明术前给予右美托咪定可以抑制肠道手术的炎症反应。

综上所述，麻醉诱导前10 min静脉输注负荷剂量右美托咪定1 g/kg，随后以0.4 g/kg·h速率静脉输注至术毕，对肠道手术患者术中血流动力学影响小，有利于患者术后苏醒，减少其术后躁动，并抑制患者的炎症反应。

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