CTE对消化道出血病因诊断的价值

赵旖旎，刘文冬，刘 斌，吴兴旺，张 丽，刘咸英

消化道出血临床常见，是临床严重威胁人们生命健康的疾病之一，特别是怀疑小肠出血患者，对出血的定位及病因诊断一直是临床工作的难点。目前消化道出血的检查方法很多，主要有多层螺旋CT、数字减影血管造影、消化道内镜、胶囊内镜、核素显像等，各有优缺点[1]，其中多层螺旋CT可以快速准确地发现并定位消化道出血，国外有文献报道多层螺旋CT可以发现0.3 ml/min的出血灶[2]。CT小肠造影(computed tomography enteroclysis，CTE)是近年来发展起来的用于诊断消化道疾病的新技术，可同时观察肠壁、肠腔内外病变及血管情况[3]。所以该研究探讨CTE对消化道出血病因的诊断价值,使临床医师能够快速准确地评估消化道出血情况，制定合适的治疗方案。

1 材料与方法

1.1病例资料收集 2015年1月～2016年12月于安徽医科大学第一附属医院就诊，经临床拟诊为消化道出血的患者，共111例，男73例，女38例，年龄14～84(50.3±18.8)岁。临床主要表现为腹痛、黑便、血便或大便潜血阳性，多伴有不同程度的贫血症状。所有患者临床资料完整，检查前签署知情同意书。

1.2检查方法

1.2.1检查前准备 CTE检查前2 d流质或半流质饮食，至前1 d行肠道准备，检查前一晚8点后禁止饮食。扫描前1 h开始口服，间隔 15～20 min分3次服完1 000～1 500 ml 自制2.5%等渗甘露醇溶液，检测前5～10 min注射山莨菪碱 20 mg。增强扫描使用高压注射器经肘静脉注入含碘300 mg/ml的非离子型对比剂碘海醇100 ml，注射流率3.0 ml/s。

1.2.2扫描技术 所有患者采用 GE 宝石能谱CT扫描,扫描范围包括膈顶至耻骨联合上缘,于注射对比剂后分别延迟30、60、120 s行动脉期、静脉期及延迟期扫描，三期扫描后将所得原始数据经0.625 mm重建后传至工作站GEAW 4.5,先对二维图像进行观察和分析，再运用多平面重建、三维容积再现、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等技术行后处理。

1.3图像分析及统计学处理CTE图像诊断由2名具有10年以上工作经验的放射科医师进行独立分析,且不知道所有患者内镜及其他检查结果，诊断有分歧通过讨论解决，并得出一致结论。分析内容包括：有无病变、病变部位、肠壁及肠腔内外情况。

诊断消化道出血直接征象是肠腔内对比剂的逐渐聚集及肠壁异常强化，以及有无肿块、炎性病变、血管病变等其他病变[4]。并对这些患者随访，包括进一步行消化道内窥镜、胶囊内镜、血管造影、消化道造影、手术治疗、诊断性治疗等，结合临床表现及上述辅助检查，得出最终临床诊断。将CTE检查结果与临床最终诊断对比。对111例病例行真阳性率、假阴性率、阳性预测值及阴性预测值的计算。

2 结果

2.1CTE诊断消化道出血病因与临床结果比较本研究中，CTE检查阳性结果65例，阴性结果46例，与最终临床诊断相比，假阴性结果29例，假阳性结果0例，CTE对消化道出血病因诊断敏感性69.1%；假阴性率30.9%，见表1。阳性预测值100.0%，阴性预测值37.0%。

2.2CTE与临床诊断相符① 肿瘤性病变23例，主要表现为肠壁不规则增厚或软组织肿块伴明显强化，伴或不伴肠腔狭窄及周围淋巴结肿大。其中间质瘤18例(图1示近段回肠局部肠壁软组织肿块影向腔内外生长，肠腔狭窄，肿块不均匀强化，血供来自系膜上动脉分支)，1例伴继发性肠套叠；横结肠恶性肿瘤2例；回肠淋巴瘤1例；空肠腺癌1例；卵巢浆液性腺癌累及肠壁1例。② 肠道炎性病变29例，主要表现为肠壁均匀增厚，局部肠系膜血管增多，黏膜明显强化。其中Crohn病17例(图2示回肠及横结肠多段管壁增厚，增强扫描肠壁强化明显，局部肠腔狭窄，部分回肠周围直小动脉增多、增粗，可见“梳状征”及“假憩室征”)；溃疡性结肠炎6例；肠结核2例；残胃-空肠吻合口炎1例；回肠炎性病变2例；孤立性直肠溃疡综合征1例。③ 肠道血管性病变6例，主要表现为局部血管丛增多、增粗、紊乱、粗细不均。远端回肠血管畸形3例(图3示远段回肠局限性迂曲血管团，与肠系膜血管远端相连)；远端回肠毛细血管扩张症3例。④ 其他阳性发现:憩室3例，十二指肠降部近水平部巨大憩室1例，空肠憩室1例，降结肠憩室伴感染1例；先天性巨结肠病1例。

图1 近段回肠间质瘤CTE表现

表1 CTE诊断消化道出血病因与临床结果比较(n)

2.3CTE误诊1例回盲部Crohn病误诊为肠结核；1例回肠炎性假瘤误诊为间质瘤；1例回肠血管脂肪瘤误诊为黏膜下毛细血管畸形伴活动性出血。

图2 回结肠Crohn病CTE表现

图3 远段回肠血管畸形CTE表现

2.4CTE阴性结果① 17例经胶囊内镜、胃镜、肠镜或消化道造影均未发现明确病灶，并且在随访时间内均未再次出血，可认为真阴性；② 29例为假阴性，后经其他检查诊断为: 血管病变5例，其中血管畸形4例,毛细血管扩张症1例；肠道炎性病变13例，其中Crohn病1例，肠结核1例，结肠炎1例，放射性胃肠炎1例，溃疡及黏膜糜烂9例；息肉5例；回肠Meckel憩室1例；十二指肠钩虫病1例；内痔1例；直肠管状腺瘤1例；贲门腺癌1例；胃底间质瘤1例。其中，部分发现引起消化道出血性疾病之外的其他病变。

3 讨论

本研究中，消化道出血病因主要为炎性病变、肿瘤性病变、血管性病变，见图4，与文献[5]报道基本相符。CTE检查采用阴性对比剂利于肠壁黏膜显示，多种后处理技术多角度观察病灶，综合判断病变位置及与周围组织的关系。

3.1CTE对消化道出血性疾病病因的诊断价值本研究显示CTE检查对肿瘤性病变、炎性病变及血管性病变检出率较高，本文漏诊的29例中，主要为细小血管病变、轻微炎性病变、溃疡及黏膜糜烂、微小扁平息肉及肿瘤、钩虫病，与张靖 等[6]报道基本相符，CTE对黏膜浅表性病变显示不佳。这些漏诊病例后经消化道内镜进一步检出，特别是胶囊内镜，与Heo et al[7]报道的胶囊内镜可提高不明原因消化道出血阴性CTE结果的诊断率相符，对黏膜早期微小病变有较高敏感性。

图4 消化道出血病因分布

3.1.1肠道炎性病变 肠道炎性病变主要包括Crohn病、溃疡性结肠炎及肠结核，以Crohn病多见，与本研究一致。本研究中肠道炎性病变灵敏度69.8%，炎性肠病准确性较高89.5%(23/25)，对炎性肠病定位及定性诊断均较高，与刘克昌 等[8]报道的一致。但存在误诊为其他炎性病变的可能，其中1例回盲部Crohn病误诊，主要由于Crohn病与肠结核CTE表现有很多地方重叠。但仍有一些有意义的鉴别点[9]，本研究中肠结核诊断率66.7%(2/3)。

3.1.2肿瘤性病变 本研究中肿瘤性病变诊断率较高，CTE可以准确进行定位及定性诊断，与王海燕 等[10]报道的一致。本研究中有23/28术前就确诊，对术前评估意义较大。但1例回肠炎性假瘤误诊，主要是肠道炎性假瘤发病率较低，对其认识不足。消化道内镜往往只能发现黏膜隆起等病变，对间质瘤、转移瘤等外生性生长的肿瘤常常不能作出准确诊断。

3.1.3血管性病变 血管性病变包括血管畸形、毛细血管扩张症、血管瘤等，以小肠血管畸形最为多见，本文中小肠血管畸形59%(7/12)。CTE 结合后处理技术能显示常规检查方法不能显示的少量及隐匿出血。特别是近年临床使用的能谱CT，有报道[11]能谱CT能检测流速为0.025 ml/min的出血，在消化道黏膜下小血管畸形导致的出血中尤为重要。但本研究中血管性病变诊断率58.3%，主要由于血管性病变一般较小、部位隐匿，CTE敏感性有待进一步提升。其中1例回肠血管脂肪瘤误诊，主要由于脂肪成分较少且为活动性出血。

3.1.4其他病因 本研究中引起消化道出血的其他原因主要有憩室及息肉。憩室检出率较高，可能与本组中憩室较大且病例较少有关，其中1例回肠Meckel憩室漏诊，主要由于憩室开口较小。本研究中息肉均未检出，主要由于息肉较小，CT对<5 mm息肉敏感度不高。其他少见病因有十二指肠钩虫病、内痔及先天性巨结肠，由于病例较少，对其评估意义不大。

3.2本研究的限度本研究中食管、胃及直肠病变较少，可能由于目前以上部位出血时仍首选内镜检查，病例入组有偏倚；且CTE检查采用薄层扫描，具有一定放射性损伤。

综上所述，CTE检查对消化道出血病变是一种有效的检查技术[4]，对肿瘤性病变、炎性病变及血管性病变的检出率较高，具有较高的临床应用价值。阴性时可选择消化道内镜进一步检查。

参考文献

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[2] Stunell H, Buckley O, Lyburn I D, et al. The role of computerized tomography in theevaluation of gastrointestinal bleeding following negative or failed endoscopy: a reviewof current status[J]. J Postgrad Med, 2008, 54(2):126-34.

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[6] 张 靖，杨艳敏，陆建环，等.胶囊内镜及小肠 CT 成像对不明原因消化道出血的诊断价值[J]. 中国临床医学影像杂志,2016,32(24):3829-30.

[7] Heo H M，Park C H，Lim J S，et al． The role of capsule endoscopy after negative CT enterography in patients with obscure gastrointestinal bleeding[J]. Eur Radiol，2012，22(6): 1159-66．

[8] 刘克昌，项微微，张胜兰，等.大小肠双充盈法多层螺旋CT肠道成像对炎症性肠病的诊断价值[J]. 中国医学影像学杂志,2015,23(1):15-8.

[9] 潘景润，吴兴旺，刘 斌，等.小肠 CT 对克罗恩病与肠结核鉴别诊断价值[J]. 安徽医科大学学报,2015,51(1):122-5.

[10] 王海燕,谭炳毅,赵 斌，等.口服甘露醇CT小肠造影诊断常见小肠肿瘤的临床应用研究[J]. 医学影像学杂志,2012,22(3):405-8.

[11] 刘文冬，吴兴旺，刘 斌，等.能谱CT单能量成像诊断活动性小肠出血的实验研究[J].中华放射学杂志,2014,48(7): 594-8.