麻醉诱导期开始采用肺保护性通气策略对妇科腔镜手术患者呼吸力学及肺氧合功能的影响

黄永军，范华荣，陈晓燕

腔镜术是一种新型的微创手术，随着近年来我国科技水平及医疗手术的提升，腔镜术在妇产科手术中广泛的使用。由于腔镜术具有对患者造成的损伤小、患者疼痛程度低、并发症少、恢复快等优点，受到了患者的青睐。但由于患者在进行腔镜手术时需要建立气腹，CO2气腹是目前最常用的妇科腔镜手术人工气腹的方法，但是其对患者呼吸系统影响很大[1]。为了保证妇科腔镜手术中患者足够的通气量，维持患者的生理循环功能及体内环境平衡，通常的方式是通过大潮气量来实现，但是这就会引起肺泡体积增大，气道压力过高等损伤[2]。肺保护性通气策略（lung protective ventilation strategy，LPVS）是一种通过小潮气量，低平台压以及适度的呼吸末正压（positive endexpiratory pressure，PEEP）来改善肺功能的方式，能够减少损伤患者的肺部，减少肺部感染等并发症的发生。本研究旨在探讨麻醉诱导期开始采用肺保护性通气策略对妇科腔镜手术患者呼吸力学及肺氧合功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择在本院2016年1月～2017年4月行妇科腔镜手术的患者110例，其中年龄19～60岁，平均（39.5±10.5）岁，体质量48～75 kg，平均（61.5±13.5）kg，根据美国麻醉医师（ASA）体格情况分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除：①心肝肾疾病患者；②基础肺疾病的患者，如慢性肺气肿，支气管哮喘；③上呼吸道感染病史的患者；④过敏史的患者。将120例患者编号，随机分为A,B,C 3组，每组40例。其中随机分组通过本院伦理委员会通过，患者术前均签署麻醉知情同意书。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 麻醉方法 术前常规禁饮禁食，进入手术室后进行心电监护，局麻下行桡动脉穿刺。采用静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，芬太尼3μg/kg进行麻醉诱导。接着进行不同的通气策略，A组为全手术期间均以潮气量（VT）10 ml/kg；B组为低VT组，以潮气量（VT）7 ml/kg，呼吸频率（RR）10次/分；C组为低VT组+低PEEP+肺复张手法（Lung recruitment manuever，LRM）组，即全程使用VT 7 ml/kg，PEEP 5 cmH2O，同时每30 min进行一次手法肺复张。术中麻醉维持采用持续输注瑞芬太尼0.20 μg/（kg·min），维库溴铵 0.1 mg/（kg·min），丙泊酚100μg/（kg·min）。手术结束拔除气管导管，并进行面罩吸氧5 L/min。

1.3 观察指标 记录麻醉前（T0），手术开始30 min（T1），手术中 60 min（T2），手术中 90 min（T3），手术结束后 120 min（T4）的气道峰压（Ppeak），气道平台呀（Pplat），肺顺应性（lung compliance，CL），并且在同一时间抽取患者动脉血进行血气分析，计算氧合指数（Oxigenation Index，OI）和肺内分流率（intrapulmonary shunt，Qs/Qt）,其中OI=PIO2（吸入氧气压力，Inspired oxygen tension）/FIO2（吸入氧气分率，Inspired oxygen fraction），Qs/Qt=肺泡-动脉氧分压差×0.003 1/（肺泡-动脉氧分压差×0.003 1+5）×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者术中呼吸力学指标的比较 3组患者的Ppeak值均随着时间延长而逐渐增高，但B组与C组升高趋势明显低于A组（P＜0.05），同时C组在T2～T4要低于B组，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。3组患者的Pplat值均随着时间延长而逐渐减少，但B组与C组降低趋势明显高于A组（P＜0.05），同时在同一时间段，C组要低于B组，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。3组患者的CL值均随着时间延长而逐渐降低并在T4期出现回升，但在T1～T3,B组与C组降低趋势明显低于A组（P＜0.05）且回升趋势大于A组（P＜0.05），同时在T1～T3,C组降低趋势明显低于B组，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组患者术中呼吸力学指标的比较（x±s）Table 1 Comparison of respiratory mechanics indexes in the 3 groups of patients(x±s)

2.2 3组患者PaCO2，OI以及Qs/Qt的比较 3组患者PaCO2相比较，差异无统计学意义。3组患者OI随时间延长而减少，但B组与C组降低趋势明显低于A组,两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。3组患者Qs/Qt随时间延长而增加并在手术后即T4期出现回降，但B组与C组升高趋势明显高于A组，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3组患者PaCO2，OI以及Qs/Qt的比较（x±s）Table 2 Comparison of the PaCO2,OIand Qs/Qtin 3 groups(x±s)

3 讨论

腹腔镜手术是一种微创手术方法，其特点是手术创伤小，患者术后恢复快，住院时间短，患者术后疼痛轻，腹部切口瘢痕小，美观，治疗效果与开腹手术相同[3]。但是由于腹腔镜手术时需要注入大量的二氧化碳以此来形成一个气腹，有研究表明，气腹会导致患者PaCO2的升高，PaO2的降低，对原有肺功能疾患的患者，这种表现更为明显[4-5]。全麻手术下的通气策略通常采用大潮气量的方式，这种方式可能会引起严重的机械通气性肺损伤（ventilation induced lung injury，VILI），随着手术时间增加，患者的潮气量越来愈大，而肺的顺应性则越来越低，最终会导致肺水肿的发生[6]。因此，为了减少VILI所导致的肺损伤，我们采用了肺保护性通气策略。肺保护性通气策略是通过低潮气量，低PEEP以及LRM等来维持患者的呼吸功能。本研究在对妇科腔镜手术患者麻醉诱导期开始采用肺保护性通气策略来探讨呼吸力学及肺氧合功能的影响。

肺顺应性是指单位压力改变时所引起的肺容积的改变，它代表了胸腔压力改变对肺容积的影响，是用来衡量肺功能的主要指标。有研究表明，小潮气量通气可以减少肺损伤,降低急性呼吸窘迫综合征的发生率，同时PPEP若＜5 cmH2O则不会起作用，若＞10 cmH2O则会增加气道压力，从而影响患者的血液循环[7]。因此本研究中的三种分组中，以使用VT 7 ml/kg，PEEP 5 cmH2O，以及肺复张来进行肺保护性通气策略发现患者的呼吸力学以及肺氧合功能的改善更为明显。OI是使器官组织可以得到足够的氧气，以便进行氧合作用获得能源的一个重要指数，也是肺换气的一个重要指标。研究表明，严重的低氧血症会危及患者生命，而OI可以反映患者是否处于缺氧的状态[8]。Qs/Qt是指每分钟从右心排出的血中未经肺内氧合直接进入左心的量占心排出量的比，并且Qs/Qt不会受到血红蛋白，血氧饱和度以及氧气消耗量的影响，当Qs/Qt＞10%，表明患者肺内分流增加异常[9]。本研究中，3组患者OI随时间延长而减少，但B组与C组降低趋势明显低于A组,两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。3组患者Qs/Qt随时间延长而增加并在手术后即T4期出现回降，但B组与C组升高趋势明显高于A组,两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明在机械通气的情况下，3组患者氧合指数都是随着时间的延长而下降的，但是在使用肺保护性通气策略的患者，氧合指数要比其余两组患者下降的更少，而单独使用大潮气量的机械通气氧合指数降低更明显，有利于维持患者氧化指数的稳定，也反映肺保护性通气策略能够改善患者术中的肺功能；同时单纯的大潮气量机械通气的肺内分流更多，而采用肺保护性通气策略的患者，肺内分流尽管也异常增加，但相比与单纯大潮气量机械通气来说，肺内分流要明显减少，而根据肺内分流定义可知Qs/Qt越低，则氧气利用率越高。因此，根据OI以及Qs/Qt这两项指标研究结果的分析，笔者发现通过肺保护性通气策略能够改善妇科腔镜患者的肺的顺应性以及氧合指数。本研究的不足之处在于研究样本量小、样本来源单一，且还存在其他对研究结果造成影响的因素，因此需找到更适宜的研究方案，进一步深入的进行研究探讨，以期在未来为临床治疗提供更有利的参考依据。

综上所述，在妇科腔镜手术患者中，相较于传统的大潮气量通气策略，麻醉诱导期开始采用肺保护性通气策略，能够更有效的改善患者的呼吸力学及肺氧合功能，维持患者的生理循环功能及体内环境平衡，促进妇科腔镜手术顺利的进行，有利于患者的预后，安全性高，可在临床上推广使用。

参考文献

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