经后路骶骨巨大肿瘤En-bloc切除腰骶骨盆重建内固定术

郑伟

1 病例资料

患者男，74 岁，身高 156 cm，体重 65 kg。因“腰痛1年，加重伴麻木1个月，大小便困难半个月”入院。腰骶部CT：骶尾椎部见巨大软组织密度影，大小9.2 cm×8.9 cm×8.7 cm，CT值35 HU，其内密度欠均匀，可见点状及条状钙化影，前缘及后缘与周围组织分界清楚，邻近肠管及肌肉推压、移位，病灶侵及骶尾部后方软组织内，上缘骶尾骨骨质破坏，累及骶孔，并见软组织密度影充填(图1A)。腰骶部MRI及增强示：骶尾椎部见巨大团块状软组织信号影，大小12.2 cm×9.3 cm×9.3 cm，边界较清，其内信号不匀，增强后不均匀强化，邻近肠管向前推压、移位，病灶侵及骶尾部，大部分骨质吸收破坏(图1B)。穿刺活检病理示脊索瘤。肿瘤标志物AFP、CEA、CA19-9值均在正常范围。治疗方案： 骶骨巨大肿瘤切除腰骶骨盆重建内固定术。术前数字减影血管造影，针对主要供瘤血管(双侧髂内动脉、骶正中动脉、副骶正中动脉)行明胶海绵栓塞，同时给予静脉注射4 mg唑来膦酸减少术中出血。

图1 术前CT(A)和MRI(B)检查示骶尾椎部见巨大软组织密度影，与周围组织分界清楚，病灶侵及骶尾部，大部分骨质吸收破坏

2 En-bloc手术步骤及要点

将患者翻身取俯卧位于U形垫上，常规消毒、铺无菌单。取腰4至骶3后正中切口，长20 cm，切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜。沿骨膜向两侧剥离骶脊肌，暴露腰4、5及骶1双侧椎板和关节突关节。

自动拉钩撑开皮肤及软组织。术中透视定位无误后，于腰4、5双侧椎弓根植入万向椎弓根螺钉共计4个(图2)。于双侧深筋膜浅层分离至髂后上棘，暴露髂骨骨质，分别凿除双侧髂后上棘，向外下方植入髂骨螺钉2个。量取钛棒长度并预弯，将棒与双侧螺钉相连并逐一拧紧、锁钉螺帽，安装横连接并锁紧。

图2 于腰4、5双侧植入椎弓根螺钉，于双侧髂骨植入髂骨螺钉

继续向远端分离骶2、3椎体上方及椎旁组织，可见右侧骶2椎体椎板部分骨质被肿瘤组织破坏，骨皮质不完整，椎旁软组织亦被肿瘤组织侵袭，肿瘤组织质软、周围包膜覆盖。分离骶尾部周围软组织，以薄纱布垫将骶骨前方肠管组织向前方分离保护，探查见骶前包块有与前方直肠组织轻度粘连，将其顺利分离后给予直肠浆膜层缝合修补。于双侧骶2椎体平面骶髂关节处切断骨质(图3)。

图3 于双侧骶2椎体平面骶髂关节处切断骨质

继续向前探查见双侧骶1、2神经根完整连接，将双侧神经根分离、保护、牵开(图4)，骨凿切开骶1、2椎管，将骶尾骨骨质、双侧骶髂关节及骶骨前软组织肿块完整切除(图5)。继续探查未见残留肿瘤组织，创口内彻底止血，生理盐水、双氧水、稀释碘伏反复冲洗伤口，止血纱布、明胶海绵填充空腔，植入负压引流管，逐层关闭切口，外敷无菌敷料，手术完毕。

图4 分离神经根，保护、牵开双侧骶1、2神经根

图5 将骶尾骨骨质、双侧骶髂关节及骶骨前软组织肿块完整切除

3 手术视频

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4 术后处理与随访

手术过程顺利。术后病理：送检组织形态倾向脊索瘤；免疫组化：瘤细胞SMA(-)、GFAP(-)、S-100(-)、Vim(+)、EMA(+)、P63(-)、CK(+)、CD34(-)、P53(-)、Ki-67(+，5%～8%)、desmin(-)；免疫结果支持脊索瘤诊断。术后给予预防感染、补液、预防应激性溃疡等对症治疗。

术后第2天有通气排便，予无渣饮食，配合肠外营养，第7天拔除引流管，复查X线、CT及MRI：肿瘤完全切除，内固定物位置良好(图6)。第 14天恢复良好出院。

图6 术后复查影像图X线(A、B)、CT(C、D)、MRI(E、F)示：肿瘤完全切除，内固定物位置良好

5 讨论

骶骨肿瘤发病率低，约占脊柱肿瘤1%～7%，原发肿瘤多为低度恶性肿瘤，远处转移少见，局部复发常见。常见良性肿瘤为：神经纤维瘤、神经鞘瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨母细胞瘤等，常见恶性肿瘤为：脊索瘤(50%)、骨巨细胞瘤、恶性神经纤维瘤、恶性神经鞘瘤、软骨肉瘤等[1]。从Tomita于1990年提出了全骶骨切除术治疗骶骨肿瘤后，手术治疗是骶骨肿瘤的主要治疗方法[2]。骶骨位于腰椎与骨盆之间，上半身重量通过骶骨传向髂骨及下肢，骶骨及骶髂关节的完整对骨盆和脊柱的稳定性有重要作用。骶骨肿瘤位置特殊，解剖复杂，骶骨及肿瘤前方有较多重要结构，包括：直肠、膀胱、髂总动静脉、髂内外动静脉和骶神经根等，骶骨肿瘤外科治疗面临着术后骨盆失稳和术中出血多等并发症风险[3]。术中控制出血和腰骶骨盆稳定性重建是骶骨肿瘤切除面临的重要问题。

一般认为，骶髂关节切除超过50%，需要进行腰骶骨盆稳定性重建，常用技术包括：钢丝和哈氏钩棒系统、S1三皮质螺钉、Galveston 技术、骶骨棒、髂骨螺钉、S2 翼髂螺钉等，上述技术需与脊柱系统重建技术同时使用。髂骨螺钉因其在骨盆重建时既能提供良好的生物力学支撑，并发症发生率又较低而在骨盆重建中使用较多[4]。本例患者手术中腰骶骨盆稳定性重建采用腰椎椎弓根螺钉及髂骨螺钉钉棒连接，具有操作简单、创伤小、出血少、固定确实、术后即刻获得稳定性的优点。

我们对巨大骶骨肿瘤实施En-bloc切除手术治疗，总结以下措施可以很好控制手术出血：①术前行血管栓塞，利用明胶海绵或弹簧圈栓塞骶骨肿瘤主要供血血管(双侧髂内动脉、骶正中动脉、副骶正中动脉)；②术前5天给予静脉注射4 mg唑来膦酸[5]；③术中控制性降压，维持血压在90/60 mmHg左右，术中腹主动脉球囊阻断术，术中双极电凝止血，术中结扎骶正中动脉，肿瘤囊外切除(整块切除)，大量明胶海绵填塞和使用新型止血材料等。

我们认为，目前骶骨肿瘤切除仍是骨科难度较高的手术，全骶骨切除术后腰骶骨盆重建有许多并发症，针对患者进行个体化术前准备，周全的治疗策略，是应对此类手术必要条件，同时要求术者应熟练掌握骶尾部解剖结构，拥有丰富的手术经验和过硬的操作技术，为手术的成功奠定基础。

参考文献：

[1] 方忠， 李锋. 骶骨肿瘤的手术治疗现状和面对的挑战[J].生物骨科材料与临床研究，2012，9(1)：33-36.

[2] Tomita K， Tsuchiya H. Total sacrectomy and reconstruction for huge sacral tumors[J]. Spine (Phila Pa 1976)， 1990，15(11)：1223-1227.

[3] 钱文康. 骶骨肿瘤全骶骨切除术后重建技术的临床进展[J].现代医药卫生，2017，33(24)：3754-3756.

[4] 于研， 程黎明. 骨盆肿瘤切除后重建的临床进展[J].上海医学，2007，30(7)：549-552.

[5] Wu J， Zheng W， Tan Y， et al. Zoledronic Acid may reduce intraoperative bleeding in spinal tumors： a prospective cohort study[J]. Biomed Res Int， 2015，2015：936307.