肿瘤标志物PIVKA-Ⅱ在肝细胞癌诊断中的价值

汪源， 李向农， 杨军， 丁亮， 杨勇， 韩亚东， 庄磊

原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤，主要包括肝细胞癌、肝内胆管细胞癌以及混合型等病理类型，其中90%以上为肝细胞癌。多数患者就诊时已达中晚期，治疗困难，预后较差[1]。因此寻找到一种特异性好、灵敏度高的血清标志物进行早期诊断尤为重要。PIVKA-Ⅱ (protein induced by Vitamine K antagonist-Ⅱ)是一种维生素K缺乏诱导蛋白，又称为γ-羧基凝血酶原或异常凝血酶原Ⅱ(des-γ-carboxy prothrombin，DCP)。国外学者认为，PIVKA-Ⅱ是一种较好的诊断肝细胞癌的特异性肿瘤标志物[2]，但国内这方面的研究相对较少，且实际临床应用有限。本研究收集了肝细胞癌、肝内胆管细胞癌、胃肠道恶性肿瘤、慢性乙型肝炎肝硬化患者及健康对照者共计298例，比较血清PIVKA-Ⅱ和甲胎蛋白(AFP)水平对诊断原发性肝癌的敏感度、特异性，以及与临床病理指标的关系，旨在探讨PIVKA-Ⅱ和AFP联合检测在原发性肝癌诊断中的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年3月至2017年3月徐州医科大学附属医院收治的肝癌等患者。纳入标准：①肝细胞癌、肝内胆管细胞癌符合2011版《原发性肝癌诊疗规范》并经病理(手术/肝穿刺)确诊；②胃肠道恶性肿瘤经病理确诊，排除病毒性肝炎感染病史及肿瘤肝转移者；③慢性乙型肝炎肝硬化患者符合2015版《慢性乙型肝炎防治指南》中的诊断标准； ④以上患者均未服用维生素K及维生素K拮抗剂类药物、NMTT头孢类抗生素，同时排除妊娠、生殖腺胚胎瘤及梗阻性黄疸等疾病。分为以下5组：①肝细胞癌组184例，其中男148例、女36例；年龄57.7±11.0(27～81)岁。按TNM肿瘤分期Ⅰ期33例，Ⅱ期66例，Ⅲ期82例，Ⅳ期3例。肿瘤直径≤2 cm 15例，2 cm<直径≤5 cm 61例，直径>5 cm 108例。肿瘤单发111例，多发73例。病理检查高分化30例，中分化98例，低分化56例。伴或不伴有门静脉主要属支/肝静脉癌栓的分别为42例和142例。②肝内胆管细胞癌组11例，其中男6例，女5例；年龄55.6±11.0(33～68)岁。③胃肠道恶性肿瘤组10例，其中男7例，女3例；年龄61.5±10.4(43～74)岁；胃癌6例，结肠癌4例。④慢性乙型肝炎肝硬化组73例，其中男49例，女24例；年龄53.9±10.1(33～76)岁。⑤健康对照组20例，其中男13例，女7例；年龄56.0±12.2(35～89)岁。上述5组间性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 各组于术前清晨空腹采集静脉血液4 ml，当日送本院检验科检测。PIVKA-Ⅱ和AFP分别采用酶联免疫吸附法和电化学发光法检测，并严格按照说明书进行操作。分别以40 mAU/ml和20 ng/ml作为PIVKA-Ⅱ和AFP诊断肝细胞癌临界值。

2 结果

2.1 各组血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平的比较 肝细胞癌组PIVKA-Ⅱ和AFP水平与肝内胆管细胞癌组、胃肠道恶性肿瘤组、慢性乙型肝炎肝硬化组、健康对照组相比，差异有统计学意义(均P<0.05)。慢性乙型肝炎肝硬化组AFP水平与胃肠道恶性肿瘤组、健康对照组相比，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.2 血清AFP、PIVKA-Ⅱ及AFP联合PIVKA-Ⅱ对肝细胞癌的诊断 分别以AFP≥20 ng/ml和PIVKA-Ⅱ≥40 mAU/ml作为诊断肝细胞癌的临界值， 以实际病理结果为金标准，3种方法的灵敏度、特异度、正确率、阳性预测值、阴性预测值见表2。

表1 各组血清PIVKA-Ⅱ和甲胎蛋白水平的比较[M(Q25，Q75)]

注：*与肝细胞癌组比较，P<0.05；#与慢性乙型肝炎肝硬化组比较，P<0.05

表2 血清PIVKA-Ⅱ和甲胎蛋白(AFP)诊断肝细胞癌的评价指标比较(%)

注：*与AFP比较，P<0.05；#与PIVKA-Ⅱ比较，P<0.05

两个指标独立及联合检出肝细胞癌的情况见表3。PIVKA-Ⅱ、AFP联合PIVKA-Ⅱ对肝细胞癌检出的灵敏度、特异度、正确率、阳性预测值、阴性预测值均高于AFP，差异有统计学意义(P<0.05)。AFP联合PIVKA-Ⅱ对肝细胞癌检出的特异度、正确率、阳性预测值、阴性预测值均高于PIVKA-Ⅱ，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 血清甲胎蛋白(AFP)、 PIVKA-Ⅱ及AFP联合PIVKA-Ⅱ对肝细胞癌的检出情况(例)

2.3 ROC曲线分析血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平对肝细胞癌的诊断 PIVKA-Ⅱ的ROC曲线下面积为0.925(95%CI：0.896～0.954)(P<0.05)；AFP的ROC曲线下面积为0.775(95%CI：0.722～0.827)(P<0.05)，PIVKA-Ⅱ、AFP对肝细胞癌均有诊断价值，但PIVKA-Ⅱ优于AFP，差异有统计学意义(Z=5.494，P<0.05)，见图1。

图1 血清PIVKA-Ⅱ和AFP诊断肝细胞性癌的ROC曲线

2.4 肝细胞癌患者血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平的相关性分析 对肝细胞癌患者血清PIVKA-Ⅱ及AFP水平作散点图进行相关性分析，结果显示血清PIVKA-Ⅱ与AFP水平无相关性，见图2。

图2 血清AFP水平与PIVKA-Ⅱ及水平的关系

2.5 血清PIVKA-Ⅱ水平与肝细胞癌患者临床病理特征的关系 PIVKA-Ⅱ水平与肿瘤大小、数目、伴或不伴有门静脉/肝静脉癌栓及TNM分期有关，差异有统计学意义(P<0.05)，而与年龄和肿瘤细胞分化程度无关，差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

3 讨论

表4 血清PIVKA-Ⅱ水平与肝细胞癌患者临床病理特征之间的关系[M(Q25，Q75)]

我国肝细胞癌患者约占世界肝细胞癌患者总数55%[3]，农村地区发病率居恶性肿瘤第1位，城市地区发病率居第2位[4]。肝细胞癌的诊断主要依靠影像学技术、肝穿刺和肿瘤标志物检测。然而，影像学表现不典型的肝细胞癌病例并不少见，且出现肉眼可辨病灶时病情已达中晚期。肝穿刺活检虽然可作为肝细胞癌确诊的重要手段，但是患者依从性较差，且存在癌组织种植转移的风险。临床上最为常用的肝细胞癌诊断的肿瘤标志物为AFP，但其灵敏度和特异度尚不能令人满意[5-6]。

PIVKA-Ⅱ是肝脏合成的无凝血活性的异常凝血酶原，自1984年Liebman等[7]首次报道，逐渐成为研究热点。目前PIVKA-Ⅱ在日本、韩国、欧美等国家已应用于临床[8]，但日本、韩国等国家肝细胞癌患者主要由丙型肝炎慢性感染引起[9]，而我国肝细胞癌患者中85%为慢性乙型肝炎感染者。因此，PIVKA-Ⅱ在我国的应用仍需进一步研究。

本研究结果显示，肝细胞癌组PIVKA-Ⅱ和AFP水平均高于健康对照组，慢性乙型肝炎肝硬化组AFP水平高于胃肠道恶性肿瘤组、健康对照组。而肝内胆管细胞癌组、胃肠道恶性肿瘤组和慢性乙型肝炎肝硬化组的PIVKA-Ⅱ水平均无升高。这一结果说明，血清PIVKA-Ⅱ可能仅与肝细胞癌有关，可作为肝细胞癌诊断的特异性肿瘤标志物。临床上约有1/3肝细胞癌患者血清AFP检测为阴性[10]，PIVKA-Ⅱ对肝细胞癌检出的灵敏度、特异度、正确率、阳性预测值、阴性预测值均高于AFP，且AFP联合PIVKA-Ⅱ对肝细胞癌检出的特异度、正确率、阳性预测值、阴性预测值均高于PIVKA-Ⅱ。此外，ROC曲线显示，PIVKA-Ⅱ的ROC曲线下面积0.925(95%CI：0.896～0.954)高于AFP的ROC曲线下面积0.775(95%CI：0.722～0.827)，说明在诊断肝细胞癌方面，PIVKA-Ⅱ优于AFP。因此AFP联合PIVKA-Ⅱ检测有助于提高肝细胞癌诊断的准确率，降低假阳性率和假阴性率，有良好的诊断效果。

本研究发现，血清PIVKA-Ⅱ与AFP两者之间无相关性，这可能是由于PIVKA-Ⅱ和AFP产生的机制不同[11]。然而，PIVKA-Ⅱ与TNM分期、肿瘤大小、肿瘤数目以及是否伴有门静脉主要属支或肝静脉癌栓有关。TNM分期为Ⅲ/Ⅳ期患者PIVKA-Ⅱ水平高于Ⅰ/Ⅱ期患者；肿瘤直径越大，PIVKA-Ⅱ水平越高；多发肿瘤及伴有门静脉主要属支或肝静脉癌栓的患者，PIVKA-Ⅱ水平高于单发肿瘤及不伴有门静脉主要属支或肝静脉癌栓的患者。说明PIVKA-Ⅱ不但有助于肝细胞癌的诊断，也可能有助于临床病理预估。这与Wang和Inagaki等[12-13]结论一致。此外，我们注意到随着肝细胞癌细胞分化程度的降低，PIVKA-Ⅱ有升高趋势，但差异无统计学意义，可能与本研究中病例样本不够大有关，需进一步研究。

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