老年急性肺血栓栓塞症24例临床诊治分析

张雪丽

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）02-0-02

静脉血栓栓塞症（VTE）包括肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓形成（DVT），是一种病残率、病死率较高的疾病。老年人因存在较多的发生VTE的危险因素，故VTE的发病率更高，預后更差，而且当发生PTE时，临床表现与其存在的基础疾病相似，极易被漏、误诊，贻误治疗时机。另有研究发现老年人应用抗凝药物期间，大出血事件增加。因此有必要提高老年患者急性PTE的诊治水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象 确诊年龄≥60岁的住院急性PTE患者共24例，其中13例经下肢静脉超声或CT静脉造影检查发现同时存在DVT。其中男13例，女11例，年龄 60～89岁，平均（73±6）岁。

1.2 方法 肺栓塞的诊断参照中华医学会呼吸病学分会肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南（草案）中的诊断标准[1]，排除非急性PTE者。

对本组病例发生VTE的危险因素、临床表现、实验室及相关检查、治疗及转归进行综合分析， 计量资料以±s表示，计数资料以率或构成比表示。

2 结果

2.1 危险因素 24例患者中，深静脉血栓形成（DVT）54.2%（13/24），高血压58.3%（14/24），近期有14 d以上卧床史41.7%（10/24），手术、骨折、外伤37.5%（9/24），恶性肿瘤25%（6/24），糖尿病12.5%（3/24），肥胖12.5%（3/24）吸烟12.5%（3/24）慢性阻塞性肺疾病8.3%（2/24）， 持续性心房颤动8.3%（2/24）充血性心力衰竭8.3%（2/24）急性心肌梗死4.2%（1/24）双下肢静脉曲张4.2%（2/24）。

2.2 基础情况 患者主要临床表现为呼吸困难（19/24）咳嗽（11/24）胸痛（10/24）心悸（9/24）咯血（4/24）眩晕（3/24）晕厥（2/24）呼吸心跳骤停（1/24）及烦躁（1/24）；主要体征为下肢不对称性肿胀（9/24）。既往有心脏病病史者6例（冠心病5例，持续性房颤1例），肺部疾病病史者2例（慢性阻塞性肺疾病2例，其中1例合并支气管扩张症），脑梗死病史1例。

2.3 辅助检查 22例进行动脉血气分析均表现为低氧血症（PaO2<80mmHg，1mmHg=0.133kPa），10例（45.5%）同时合并低碳酸血症（PaCO2<35 mmHg），18例进行肺泡-动脉氧分压差检测，其中15例（83.3%）>20 mmHg；24例均行血浆D-二聚体检测（酶联免疫吸附法），其中22例>500ug/L；23例行胸部X线检查，其中表现为肺部浸润影10例，胸腔积液3例，肺纹理稀疏2例；24例均行心电图检查，18例呈现ST-T非特异性改变，窦性心动过速9例，SⅠQⅢTⅢ 表现2例，右束支传导阻滞5例，房性早搏2例，新发心房颤动及房室传导阻滞各1例，2例未见明显异常；24例均行超声心动图检查，轻中度肺动脉高压11例，重度肺动脉高压2例，右房右室增大3例；23例行下肢静脉多普勒超声，13例（54.2%）发现下肢DVT，4例仅见肌间静脉血栓形成（16.7%）

2.4 诊断情况 PTE确诊经CTPA 22例（91.7%），核素肺通影灌注显像2例（8.3%）。3例（12.5%）患者最初诊断时被误诊，分别误诊为肺炎2例、COPD急性加重1例。

2.5 治疗 PTE抗凝治疗共22例，其中采用低分子肝素抗凝21例，新型口服抗凝药1例，1例出现结膜出血，1例出现鼻出血，1例出现少量消化道出血，1例患者病情迅速恶化发生心跳呼吸骤停猝死。溶栓治疗2例（rt-PA 2h法），1例出现牙龈出血，停药后均逐渐恢复。

2.6 疗效及转归 抗凝治疗好转者20例，死亡1例，发展至慢性肺血栓栓塞症1例；溶栓治疗后好转者2例。病死率4.2%（1/24），死亡患者高龄，为次大面积PTE，但合并5种基础疾病，死于发病后2h内。

3 讨论

老年PTE发病率高，病死率高，近年来，各地关于PTE的报道及确诊人数迅速增加，PE患者生前诊断率明显提高，说明临床医师对PTE的认识较前明显提高。国内资料[2，3]显示，急性PTE的发生率老年组（>60岁）高于非老年组（<60岁），年龄是PTE的独立危险因素

多种恶性肿瘤患者VTE的发生较正常人明显升高，尤其是肺腺癌、胰腺癌等恶性肿瘤[4]。手术操作对血管造成损伤，以及围手术期患者制动造成静脉瘀滞、手术创伤和麻醉对凝血系统的影响等是均是造成静脉血栓的主要原因[5]。本组患者中恶性肿瘤、手术、制动状态者较多。

尸检证实，老年PTE中高达80%以上的患者生前被误诊或者漏诊[6]，这是因为该类患者临床表现缺乏特异性，常合并其他基础心肺疾病，容易掩盖并忽视新发症状的出现。本组患者中最常见的临床表现为呼吸困难，其次为咳嗽、胸痛、咯血、心悸、晕厥、下肢不对称肿胀等，具有典型三联征者仅1例。当患者存在晕厥时，往往是PTE病情较重的表现，晕厥可做为PTE唯一或首发症状。因此，当老年患者出现不能解释的或与原发基础疾病不匹配的症状时，应想到PTE的可能，特别是对于有高危因素的患者。

本组患者中动脉血气分析、心电图及胸部X线表现均不特异，极易被误诊为肺炎、急性冠脉综合征等。D二聚体检测的阴性预测价值很高，其水平正常多可排除急性PTE和DVT，但若D二聚体正常，有助于排除临床低、中度可能的PTE[7]。

超声心动图在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值，可提供急性PTE的直接和间接征象。本组患者中超声心动图均显示右心负荷过重的间接征象，在临床表现基础上结合超声心动图特点，有助于鉴别急、慢性PTE，并对急性PTE的病情评估提供一定依据。

肺动脉造影是诊断PTE的金标准，但为有创检查。CTPA和V/Q显像则方便快捷，已经越来越受到重视和青睐，但后者易出现假阳性结果，比如老年患者多合并基础肺疾病或重度吸烟者均可影响通气血流比，特异性较CTPA差，CTPA可作为诊断PTE的首选。但是对有休克及低血压疑似大面积PTE的老年患者推荐床旁超声心动图和下肢静脉超声检查，病情稳定后再行CTPA检查[8]。

溶栓和抗凝治疗均可部分或全部改善患者的症状，提示溶栓和抗凝治疗在改善患者的症状方面均显示较好的效果。对老年PTE/DVT来说，抗凝治疗安全，可防止血栓增大和发生致死性PTE，以及预防VTE复发。溶栓治疗应严格掌握适应证，权衡获益与出血风险，并强调个体化原则。抗凝和溶栓均存在出血风险，对于需迅速扭转病情、高出血风险、过度肥胖或严重肾功能不全的老年患者推荐普通肝素抗凝；而血小板减少或有肝素诱导的血小板减少史的PTE患者应使用非肝素类药物，如利伐沙班、磺达肝癸钠等[9]。

流行病学资料提示，急性肺栓塞后，仅有0.5%～8.8%的患者发生了慢性肺血栓栓塞癥，本组PTE患者病发生慢性肺血栓栓塞症1例，应提高对该病的认识，改善患者的预后和生活质量。另1例在发病后2h内死亡，因此对PTE老年患者应提高警惕，采取积极预防措施，降低病死率、改善预后。

我国PTE发病率逐年增加，加强对PTE高危因素、临床表现的认识，可提高临床PTE诊断率。溶栓与抗凝治疗在疗效方面的肯定，合理及时的救治及治疗可使病死率降低。

参考文献

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