腓骨远端锁定髁骨板在锁骨近端骨折中的运用

曾祥聪

【中图分类号】683.41 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）02-00-01

锁骨近端骨折是临床中的一种骨折类型，常见于中青年群体，多由暴力作用肩部传导至锁骨近端所致，或者直接暴力作用于锁骨近端，由于锁骨近端骨折解剖结构的特殊性（邻近组织包括血管神經），因而对于临床治疗提出更高的要求。鉴于此，我院特选择2012年2月-2017年8月收治的45例锁骨近端骨折患者作为研究对象，使用腓骨远端锁定髁骨板，按照锁骨近端形态塑型作为内固定材料，取得了良好的效果。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年2月-2017年8月我院收治的45例锁骨近端骨折患者作为研究对象，其中，男性28例，女性17例，年龄为17-63岁，平均年龄为38.6±7.4岁，骨折至治疗时间为1-5天，平均时间为2.3±0.6天。骨折位置：左侧位置为20例，右侧位置为25例。骨折原因：交通事故致骨折为24例，高处坠落致骨折为8例，摔跤滑倒致骨折为6例，打架斗殴致骨折为5例，重物砸伤致骨折为2例。合并肋骨骨折8例，肩胛骨骨折7例，胸锁关节脱位9例，股骨骨折5例，肺部挫伤4例，手肘、手腕关节骨折3例。

1.2 方法 对上述45例锁骨近端骨折患者均行颈丛+臂丛神经阻滞麻醉，将患者采取仰卧体位，垫高患侧背部，头后仰，偏向对侧，充分显露伤侧锁骨近端位置，以锁骨近端骨折位置作为中心，向胸骨柄和锁骨两端方向切开4-5厘米左右的弧形切口，行切口应注意力度和位置，避免损伤锁骨后方的胸膜、动脉和静脉血管，在对骨膜剥离分开暴露骨折位置和胸锁关节后，探查胸锁关节稳定性，将卡压的软组织和淤血块彻底清理干净，并使用0.9%的生理盐水进行冲洗，观察锁骨骨折形态，对其解剖复位后选取腓骨远端锁定髁骨板，依据锁骨近端形态塑性，作为锁定髁骨板内固定材料，将髁骨板置于锁骨近端骨折位置固定骨折，置板具体方式根据骨折形态确定，如果主要骨折线为斜形水平位，将钢板置于锁骨上方，如果为斜型冠状位，侧将钢板置于锁骨前方，若为横断骨折，置于上方或者前方均可，如果骨折为粉碎性骨折，可先行复位，预留下钢板螺钉走形的位置，估计在不与钢板螺钉发生碰撞的位置使用拉力螺钉先行固定骨折块，或者用细钢针打隧道，使用粗可吸收缝线将骨折块捆绑，使锁骨近端形态恢复至正常结构，然后将锁定髁钢板髁部端的放在锁骨内侧端，与锁骨近端对齐，不要超过胸锁关节，另一端向外，钢板长度必须超过骨折线后尚有3-4孔，内侧段骨折打入3-4枚锁定螺钉，注意螺钉不要进入胸锁关节内，外侧使用3-4枚螺钉固定，如果锁骨近端空间受限无法打入更多螺钉，则使用可吸收线从空置的螺钉孔中穿过，将髁骨板与锁骨骨折近端采用双股线绑定，并将撕裂的周围关节囊和韧带予以缝合。确认锁骨骨折近端解剖复位，活动肩关节后保证髁骨板和固定支持装置紧固。使用0.9%的生理盐水对切口进行冲洗，逐步分层缝合切口。

术后按抗生素使用原则进行预防感染，可使用活血消肿药物及促进骨折愈合药物辅助治疗，定期对切口换药，前臂吊带保护伤侧肩部6周，无需使用其他特殊固定装置，手术切口无明显疼痛感觉时即可行伤侧肩、肘关节的活动，并在一周至十天后拆线。叮嘱患者避免伤侧肩部、肘部等进行剧烈运动或者负重劳动，术后3个月内定期前往医院进行复查，通过X线片或CT了解患者骨折愈合情况。

1.3 观察指标 术后3个月依据患者X线片或者CT检查结果，对锁骨近端骨折手术切口愈合情况、肩关节和手臂活动功能进行评价。使用Rockwood骨关节评分系统对锁骨近端骨折进行评分，观察和记录锁骨近端骨折是否存在有不良愈合（畸形愈合、延迟愈合）内固定松动、神经组织受损等情况。

2 结果

所有患者锁骨近端骨折均愈合，愈合时间为9-25周，平均愈合时间为12.6±2.2周，无发生内固定松动病例，根据Rockwood评分，优28例，良15例，一般2例，优良率为95.6%。

3 讨论

腓骨是小腿的双骨之一，位于小腿的外侧部，其形状细长，分为一体和两端。腓骨上端膨大头称为腓骨小头，与皮肤表面触及，腓骨小头内上面有关节面和胫骨上端外面的关节面相关节，整体形状不规则，其骨间脊和胫骨同名脊相对应，附着于骨间膜位置，下端略微膨大，内部呈现有三角形关节面，和胫骨下端关节面共同构成关节窝。锁定髁骨板从内部结构和外部构成方面融合了内固定钢板和外固定支架的优点，适用于干骺骨端粉碎性骨折和骨质疏松性骨折，锁定髁骨板由于其固定稳定性好，因而被逐步推广应用于临床骨折治疗中[2]。锁定髁骨板通常在髁部一端有多个锁定螺孔，螺孔不在一直线上，构成一平面，各个锁定螺孔螺钉进入方向不相平行，形成统一的固定整体，有效地保证髁骨板在受到较大的冲击力或者压力时不容易出现钢板移位和螺钉滑出或松动的情形，依然能够保持固定的强度，从而避免骨折复位丢失和内固定松动，腓骨远端锁定髁骨板是依据腓骨远端的形状结构所设计的，有一往外方向开放的十至十五度的外翻角，这种设计适合于患者外踝往外凸出的弧度，大大减少了患者发力过程中对踝穴位置的受压程度和疼痛程度，提高患者外踝复位率。具体来说，腓骨远端髁骨板的设计具有以下优势点：第一，稳定性好。髁骨板远端呈勺形，特别是针对腓骨远端垂直方向空间受到限制的情况，通过对患者腓骨远端的解剖型特点，以水平方向增加固定点，可以有效实现骨折部分复位，固定防止髁骨板松动旋转，保证患者外踝骨折的结构稳定，满足人体生物学生长发育规律。第二，恢复性强。腓骨远端锁定髁骨板使用材料为钛，钛金属板厚度十分薄，整体体积小，因而腓骨骨折在修复过程中无需过多地对骨膜进行剥离，对骨折位置周围皮肤肌肉组织挤压小，有效促进了骨折伤口的闭合，减少了骨折伤口被感染的风险。第三，适应性优。腓骨远端髁骨板与人体骨质和皮肤组织具有良好的组织相容性，应用髁骨板的组织反应小，打消患者将髁骨板放置于外踝切口皮下的顾虑。

锁骨呈S形驾于胸骨柄和肩峰之间位置，是连接上肢与躯干之间的唯一骨性支架，位于浅表皮下，如果受到外界作用力时容易发生骨折，有医学数据显示，锁骨骨折的发生率占全身骨折的5%-10%，多发于青壮年和少年儿童群体[3]，常见原因为直接和间接暴力，临床主要表现为局部肿胀、皮下淤血、压痛或有畸形，在畸形处可触摸发现有移位的骨折断端，如果骨折有移位并且有重叠，则肩峰和胸骨柄的间距会变短；锁骨近端骨折患者相对少，锁骨近端骨折后局部可隆起，肿胀，伤侧肢体功能受限，接触时可发现锁骨近端骨折部位存在压痛感，轻摩擦可听有锁骨异响。在当前应用的骨科材料中，少有专门应用于锁骨近端骨折的内固定材料，并且价格昂贵，我院治疗锁骨近端骨折的骨科手术中，全部使用腓骨远端锁定髁骨板，按照锁骨近端形态塑型作为内固定材料。由于腓骨与锁骨形状均为细长型，形似长骨，中间部分是主骨体，其长度均约等于人体手腕到中指间的距离，上面均较为光滑、下面粗糙，内侧2/3向前凸，较为粗大，而外侧1/3向后凸，较为扁平，因而从某种意义上说，腓骨与锁骨存在很大的相似性。在锁骨近端骨折的治疗过程中，锁定髁骨板是临床治疗的关键内容，内固定材料选择包括DCS和逆行生物内固定[4]。一方面，DCS设计符合锁骨近端骨折的解剖结构，并且腓骨锁定髁骨板较薄，较窄，容易塑性，只需要精确安装，髁骨板容易与锁骨干轴线一致，便于复位，固定也较稳定；另一方面，逆行生物内固定设计利于骨折稳定和局部软组织的完整和平衡，中轴具有良好的稳定性，最大程度减少锁骨近端周围的暴露，保护锁骨近端骨折的血运。将腓骨远端锁定髁骨板应用于锁骨近端骨折治疗中，能够直接通过髁骨板整复固定移位的骨折，可大大减少对锁骨骨折切口及其周围软组织的摩擦刺激，也减少了治疗过程中骨膜剥离的程度，形成稳定的角度成形固定，上述研究结果中发现，所有患者锁骨近端骨折均愈合，愈合时间为9-25周。根据Rockwood评分，优25例，良18例，一般2例，优良率为95.6%。

综上所述，将腓骨远端锁定髁骨板应用于锁骨近端骨折治疗中，能够有效提高患者的骨折愈合优良率，缩短骨折愈合时间，改善骨折患者生活质量，值得在临床中大力推广和应用。

参考文献：

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