TACE与伽玛刀治疗肝癌不良反应发生情况、临床治疗效果分析

沙晓锋 王月 胡爱玲 张姣

【摘 要】目的：探讨经动脉栓塞化疗（TACE）联合伽马刀治疗原发性肝癌患者的临床效果及安全性。方法：选取2012年1月至2013年12月在我院收治的104例原发性肝癌患者进行回顾性研究，其中51例患者接受单纯TACE治疗（TACE组）、联合组（TACE+伽马刀治疗）53例，对比两组治疗效果。结果：联合组的缓解率64.15%高于TACE组的43.14%，差异具有统计学意义（P<0.05）；治疗后，联合组的AFP水平低于TACE组（P<0.05）、联合组的KPS评分均高于TACE组（P<0.05）；治疗后，联合组的1年生存率70.00%与TACE组的67.35%差异无统计学意义（P>0.05）；联合组的2年、3年生存率分别为38.00%、22.00%均高于TACE组的20.41%、6.12%（P<0.05）；联合组的血小板降低、恶心呕吐发生率均高于TACE组（P<0.05）。结论：TACE联合伽马刀治疗原发性肝癌患者效果优于单纯TACE治疗，但是不良反应发生率相对较高。

【关键词】经动脉栓塞化疗；伽马刀；原发性肝癌

[Abstract] Objective：Study of transcatheter arterial chemoembolization （TACE） clinical efficacy and safety of combination of gamma knife treatment in patients with primary liver cancer. Methods：From January 2012 to December 2013 were selected in our hospital 104 cases of hepatocellular carcinoma were studied retrospectively， including 51 cases of patients received TACE therapy alone （TACE group） and combination group （TACE+ gamma knife treatment） in 53 cases， compared two groups of treatment effect. Results：Remission rate in combined group was 64.15% higher than that of TACE group 43.14%， the difference was statistically significant （P<0.05）； after treatment， the level of AFP group was lower than that of TACE group （P<0.05） and combination group KPS were higher than that of TACE group （P<0.05）； after treatment， no significant group 1 years survival rate of 70% and TACE the differences between the 67.35% groups （P>0.05）； group 2 year and 3 year survival rates were 38% and 22% were higher than 20.41% in group TACE， 6.12% （P<0.05）； group of thrombocytopenia， the incidence of nausea and vomiting were higher than that of group TACE （P<0.05）. Conclusion：TACE combined with gamma knife in the treatment of primary hepatocellular carcinoma effect is better than TACE alone， but the adverse reaction rate is relatively high.

[Key words] Transcatheter arterial chemoembolization； gamma knife； hepatocellular carcinoma

【中圖分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）02-00-01

原发性肝癌属于临床常见的恶性肿瘤，多数患者在确诊时已经失去了手术机会，研究显示只有10-15%左右患者可以接受手术切除，其他患者则需要采取放疗、化疗、介入等综合治疗方案为主，其中肝动脉化疗栓塞被公认为非手术切除治疗肝癌有效的方案之一[1]。研究发现肝癌介入治疗通过栓塞肿瘤的供血动脉来控制肿瘤，但是在应用过程中发现直径较大的肝癌多数具有双重的血液供应，肝动脉化疗栓塞治疗只能让肿瘤重要部位发生缺血坏死，因此单纯的介入治疗效果欠佳，近年来发现伽马刀通过30个钴源通过非共面进行聚焦，形成焦斑并照射肿瘤靶区，通过提高靶区照射剂量减少正常肝脏组织放射剂量[2]。为了观察TACE联合伽马刀肿瘤肝癌的临床疗效，我院进行了观察分析，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2013年12月在我院收治的104例原发性肝癌患者进行回顾性研究，其中51例患者接受单纯TACE治疗（TACE组）联合组（TACE+伽马刀治疗）53例。

TACE组51例，男33例、女18例，年龄44～76岁，平均57.2±10.3岁，肿瘤分型：巨块型29例、结节性22例，肿瘤数目：单发37例、多发14例，肿瘤TNM分期：Ⅰ期22例、Ⅱ期29例，肝功能Child-pugh分级：A级30例、B级21例。联合组53例，男34例、女19例，年龄41～79岁，平均59.0±12.5岁，肿瘤分型：巨块型33例、结节性20例，肿瘤数目：单发35例、多发18例，肿瘤TNM分期：Ⅰ期25例、Ⅱ期28例，肝功能Child-pugh分级：A级33例、B级20例。两组患者的年龄、性别、肿瘤分型、肿瘤数目、TNM分期、肝功能分级差异不具有统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准：（1）原发性肝癌诊断标准参考人民卫生出版社《外科学》第八版中的标准；（2）患者KPS评分>60岁；（3）预计生存时间>3个月；（4）肝功能Child-pugh分级：A级～B级；（5）本研究获得患者的知情同意、医学伦理委员会的批准。

1.2.2 排除标准：（1）并发严重的肝细胞性黄疸、肝功能衰竭、腹水；（2）伴全身性感染；（3）合并凝血功能障碍；（4）并发远处转移的肝癌患者；（5）不能接受随访的患者。

1.3 治疗方法

TACE组：对患者采取Seldinger方法经腹主动脉进入到肝总动脉，进行DSA造影，将羟基喜树碱10mg、5氟尿嘧啶1.0g、草酸铂100mg、在腹腔干开展双重灌注化疗，导管超选到肝肿瘤供血动脉后给予吡柔比星50mg和超液化碘油20ml混合，充分乳化为混悬液并经导管灌注栓塞化疗，休息2周开展第二周期治疗，一共进行4个周期。

联合组：栓塞化疗方法同TACE组，治疗1周后在CT下定位伽玛刀治疗，腹部CT增强扫描，层距5mm，50-60%剂量曲线包绕95%以上肿瘤的边缘，单次剂量3-4Gy，每天照射1次，每周5次，总剂量为40-50Gy。

1.4 观察指标及疗效评价

近期疗效评价标准：参照RECIST实体瘤疗效评价标准分为：完全缓解（CR）部分缓解（PR）疾病稳定（SD）疾病进展（PD）。CR：可见病灶完全消失，维持一个月以上，患者AFP恢复正常；PR：肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达到50%以上，AFP有所下降；SD：肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小<50%，增大<25%；PD：患者出现一个多个病灶的肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积>25%。缓解率=（CR+PR）/本组样本量×100%。

对比两组患者的甲胎蛋白（AFP）KPS评分。

观察并对比两组患者的1年、2年、3年生存率。

采用化学发光法测定甲胎蛋白浓度变化。

1.5 统计学方法

数据统计分析采用SPSS16.0进行处理，所有计量指标均采用均数±标准差（±s）进行统计描述，两组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；百分率资料比较采用检验； P值<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的近期疗效分析

联合组的缓解率64.15%高于TACE组的43.14%，差异具有统计学意义（P<0.05）；（表1）。

2.2 两组患者的1、2、3年生存率比较

治疗后对两组患者进行随访，联合组失访3例，TACE组失访2例；联合组的1年生存率70.00%与TACE组的67.35%差异无统计学意义（P>0.05）；联合组的2年、3年生存率分别为38.00%、22.00%均高于TACE组的20.41%、6.12%（P<0.05）；（表2）

2.3 两组患者的不良反应比较

联合组的血小板降低、恶心呕吐发生率均高于TACE组（P<0.05）；（表3）。

3 讨论

原发性肝癌属于我国常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率呈现上升趋势，多数发病和病毒性肝炎和肝硬化有关，目前主要的方法是采取外科手术切除，但是由于部分肿瘤呈现隐匿性、多结节性与多中心性的生长方式，因此手术后容易出现复发转移，造成患者生存率较低[3-4]。研究发现正常的肝脏接受肝动脉与门静脉双重血液供应，以门静脉为主，但是血氧供应则各占一半，动物学试验证实肝癌也具有门静脉和肝动脉的双重血液供应，而95%以上来自肝动脉，供应癌肿组织中心部分与大部分周围的肿瘤组织，鉴于肝脏双重血液供应的解剖特点栓塞肝动脉能够减少肿瘤血流量的90%。而对于正常肝组织血流量减少仅为30-40%[5-6]。我院传统的治疗方案采取肝动脉化疗栓塞方法，通过阻断肝动脉对正常组织影响甚微，可以引发肝肿瘤细胞的缺血坏死，TACE通过将导管经皮股动脉在X线引导下插入肝动脉或者分支，朝向肝动脉内灌注化疗药物与超液化碘油作为栓塞剂，将肿瘤血管进行栓塞，可以让哑无持久的作用在病灶，减少了血液供应，起到杀灭癌细胞的效果，该方法已成为无法手术切除的中晚期肝癌患者首选治疗模式[7-8]。

近年來在实施TACE治疗方法发现，单一的TACE治疗具有一定的局限性，一方面其无法彻底阻断肿瘤全部的血液供应，进而达到完全消灭肿瘤组织的目的，即使进行反复多次治疗仍会有残存病灶，同时超液化碘油会随着时间的延长在人体内被代谢，而且肝细胞对于药物的敏感性并不高[9-10]。此外部分学者还发现通过TACE治疗后患者有一半以上病灶会产外侧支的血液供应，导致了肿瘤继续生长，部分患者还会导致肝脏功能受损，影响了患者生存率[11]。我院在TACE基础上联合了伽玛刀治疗，传统的放疗方法只能在二维方向调整，定位的准确度低，照射野固定，只能在固定角度照射肿瘤，但实际人体肿瘤形状往往呈现不规则形，因此不可避免使较多的监控组织受到照射，放射治疗通过利用肿瘤组织杀灭癌细胞，对肿瘤治疗作用主要依赖于周围组织可耐受剂量，而肝脏本身属于放射性低耐受器官，传统的放射治疗肝脏附近肿瘤则难以达到肿瘤致死剂量，因此效果有限[12-13]。而伽玛刀为肿瘤治疗提供的新的选择方案，伽玛刀是让射线高剂量区同肿瘤区形状一致的高精度放疗，可以使用高剂量射线照射肿瘤细胞，同时保护肿瘤周围重要的器官组织，具有定位准确、治疗精确以及靶区剂量集中和周围组织照射剂量低等优势，通过将其和TACE联合治疗能够进一步提升治疗效果，由于TACE治疗后肿瘤体积缩小，计划靶区相对缩小，肿瘤周围肝脏组织受到高剂量照射体积减少，有助于保护患者肝脏组织，同时高剂量放射治疗也可以阻断门静脉血液供应与代偿供血，交替治疗能够减少对于肿瘤细胞产生治疗的抗拒性[14-15]。本研究显示，联合组的缓解率64.15%高于TACE组的43.14%，差异具有统计学意义，说明TACE联合伽玛刀治疗肝癌效果优于单纯TACE治疗。治疗后，联合组的AFP水平低于TACE组（P<0.05）联合组的KPS评分均高于TACE组，说明联合治疗能够降低体内甲胎蛋白浓度，提升患者生活质量。对患者随访发现，联合组的2年、3年生存率分别为38.00%、22.00%均高于TACE组的20.41%、6.12%，说明联合组可以提升患者远期生存时间。在对不良反应发生情况比较发现，联合组的血小板降低、恶心呕吐发生率均高于TACE组，说明联合治疗能够增加并发症发生。

综上所述，TACE联合伽马刀治疗原发性肝癌患者效果优于单纯TACE治疗，但是不良反应发生率相對较高。

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