甲状腺结节的彩色多普勒超声表现与病理特征的相关性分析＊

石祥娜，王全江，张煜华，罗 平

彩色多普勒超声检查中，血流丰富程度一直以来被认为是判断良恶性甲状腺结节的一个潜在恶性征象［1］，国内有研究表明［2，3］，中央为主型血流多见于恶性结节内，结节内部的高血供血流提示可疑恶性。但在2015年美国放射学会甲状腺超声报告白皮书［4］中并未将其作为特定词汇进行分类，甲状腺结节的血流情况对诊断良恶性结节是否具有参考价值，也成为争论的焦点，笔者收集相关临床资料，旨在探讨彩色多普勒血流丰富程度及血流位置在鉴别甲状腺结节良恶性中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年11月—2016年1月在笔者所在医院就诊的253例共266个结节的临床资料，术前均予常规超声检查，所有患者均行手术切除或活检，均经病理学诊断。年龄13～86岁，平均（49.83±13.46）岁。

1.2 研究方法 （1）应用彩色多普勒超声诊断仪Philips IU22，选用高频探头，探头频率为 7～15 MHz，常规超声检查方法患者平卧位，肩部抬高，颈部伸直，暴露颈前区域，然后依次检查患者的甲状腺左叶、右叶、峡部及颈部淋巴结。发现甲状腺结节后常规灰阶超声观察结节的数目、大小、形态、边界、内部回声，有无钙化及钙化类型，CDFI观测结节内部及周边血流分布情况。（2）彩色多普勒血流丰富程度根据Adler分级［5］将结节血供分为四级。即，0级：病灶内无血流信号；Ⅰ级：少量血流，可见1～2处点状血流，管径＜1mm；Ⅱ级：中量血流，可见一条主要血管，其长度超过病灶的半径或见几条小血管；Ⅲ级：丰富血流，可见4条以上血管，或血管互相连通，交织成网状。以0～Ⅰ级为乏血供组，Ⅱ～Ⅲ级为富血供组。（2）根据血流分布分类：中心型、边缘型、混合型、无血流型。

1.3 统计学分析 使用SPSS 19.0统计学软件，计数资料记录例数和构成比，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 253例共266个甲状腺结节，结节直径 2～76 mm，平均直径（18.7±12.7）mm，其中恶性结节41个，良性结节225个。

2.2 血流分级与结节良恶性的关系 甲状腺良性结节以Ⅱ～Ⅲ级富血供为主，占59.6%；恶性结节以0～Ⅰ级乏血供为主，占58.5%，两组比较差异有统计学意义（χ2=3.918，P＜0.05）。

2.3 血流分布与结节良恶性的关系 根据结节内血流分布分为中心型、边缘型、混合型、无血流型。恶性结节以边缘型为主，占41.5%，良性结节同样以边缘型为主，占56.9%。两者比较，差异无统计学意义（χ2=5.341，P=0.069）。 见表 1。

表1 甲状腺良恶性结节血流分布对比

3 讨论

近些年，随着甲状腺检查列入体检范畴，且彩色多普勒超声用于甲状腺检查已很普遍，甲状腺结节的检出率明显提高，但甲状腺良恶性结节的二维声像图多有重叠［6］，并且因为目前超声对甲状腺影像病例评估没有一个统一标准［7］，造成评估甲状腺结节时在同一时期、对同一病例，不同医师可能给予不同结论，这会给患者及临床医师造成困扰，影响诊断质量及患者的后续治疗。对于根据彩色血流特征鉴别甲状腺良恶性结节的也存在着争议，一些学者［8，9］提出结节内部血流分布有助于恶性结节的诊断，边缘型有助于提示良性结节。而另一些学者则报道内部血流分布在良恶性结节间是没有差异的，对于鉴别良恶性没有帮助。

该研究表明，甲状腺良性结节内Ⅱ级和Ⅲ级血流率 （计59.6%）高于甲状腺恶性结节患者 （计41.5%），故甲状腺良性结节以Ⅱ～Ⅲ级富血供为主，而恶性结节的以0～Ⅰ级乏血供为主，差异有统计学意义（P＜0.05）。首先可能是由于本组数据中，良性结节所占比例较大，良性结节225个，而恶性结节为41个，其次甲状腺内的良性结节病理结果多为甲状腺肿结节，一般体积比较大，当结节体积较大时，彩色多普勒超声检查利于显示其内部血流信号情况，而Adler分级正是根据结节内部显示的彩色血流信号的多少来分级的，所以统计结果会显示为甲状腺良性结节以Ⅱ级和Ⅲ级富血供为主。而恶性结节无临床症状，一般是在体检中偶然被发现，体积较小，易受机器分辨率等因素影响彩色多普勒难以显示其内部血流特征，造成血流信号分级较低，易导致误诊。

按血流分布分类，良、恶性性结节均以边缘型为主、混合型次之。有研究表明［10］，甲状腺恶性结节的微血管密度较良性结节明显提高，而大多数学者认为，甲状腺恶性结节最常见的是中心血流，而良性结节则以周边血流为主。Reginelli等［11］认为血流分布与甲状腺肿瘤的大小有关，一般肿瘤越大，血流信号越丰富，分布不均越明显。但该研究表明，甲状腺良恶性结节患者血流分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与以往研究不一致，分析其主要原因为甲状腺结节形成时，将改变正常血管结构，进而对甲状腺结节形成及生长进行调控，结节为一立体结构，而超声检查显示的是各个断面，以某一断面来判断整体血流情况，易漏诊中心型血流状态。另外如结节较小，会以微小血管为主，结节内部血管有栓子的话，中心部血流信号也不利于显示。包括机器血流速度调整不当、操作者手法过重等都易造成结节中心部血流显示困难。

笔者发现甲状腺恶性结节在彩色多普勒血流分级方面以乏血供为主，而血流分布对于鉴别良、恶性结节并无特异性。彩色多普勒超声观察甲状腺结节有一定的局限性，超声医师不熟练、不适当的操作手法、结节的侧向移动或者其他的干扰因素都可能影响对结节的判断，常规彩色多普勒超声对于甲状腺结节微血供方面尚有不足，近年来甲状腺结节造影的相关研究日益增多，会对通过彩色多普勒的血流情况鉴别甲状腺良恶性结节有很好的补充。

［1］郭汉涛，陈越峰，郭玉萍，等.甲状腺结节大小对超声弹性成像和18F-FDG PET/CT诊断价值的影响［J］.中国超声医学杂志，2015，31（10）：874-876.

［2］ HOANG JK，LEE WK，LEE M，et al.US features of thyroid malignancy：pearls and pitfalls［J］.Radiographics，2007，27（3）：847-860.

［3］ CHAN BK，DESSER TS，MCDOUGALL IR，et al.Common and uncommon sonographic features of papillary thyroid carcinoma［J］.J Ultrasound Med，2003，22（10）：1083-1090.

［4］ EDWARDGGRANT，FRSNKLINNTESSLER，JENNYK HOANG，et al.Thyroid ultrasound reporting lexicon：White paper of the ACR thyroid imaging，reportingand data system（TIRADS）Committee［J］.J Am Coll Radiol，2015，12（12）：1272-1279.

［5］韦力，梁前辉，姚志，等.血流阻力指数与搏动指数对甲状腺实性结节鉴别诊断价值分析［J］. 中华肿瘤防治杂志，2014，21（12）：930-934.

［6］詹维伟.甲状腺结节的超声诊断进展［J/CD］.中华医学超声杂志（电子版），2011，8（6）：1170-1179.

［7］ HORVATH E，MAJLIS S，ROSSI R，et al.An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management［J］.J Clin Endocrinol Metab，2009，94（5）：1748-1751.

［8］ VARVERAKIS E，NEONAKIS E，TZARDI M，et al.Role of color Doppler ultrasonography in the preparative management of cold thyroid nodules［J］.Hormones（Athens），2007，6（1）：44-51.

［9］ CHAMMAS MC，GERHARD R，DE OLIVERIRA IRS，et al.Thyroid nodules：evaluation with power Doppler and duplex Doppler ultrasound［J］.Otolatyngol Head Neck Surg，2005，132（6）：874-882.

［10］张艳，罗渝民，张明博，等.超声造影周边环状增强对甲状腺结节鉴别诊断的意义［J］.中华医学超声杂志（电子版），2016，13（1）：31-35.

［11］ REGINELLI A，URRARO F，DI GREZIA G，et al.Conventional ultrasound integrated with elastosonography and B-flow imaging in the diagnosis of thyroid nodular lesions［J］.Int J Surg，2014，12（S1）：S117-S122.

［2017－11－24 收稿，2017－12－22 修回］