不同剂量纳布啡用于腹腔镜术后自控静脉镇痛效果及不良反应的比较

王明强，刘志武

随着医学技术的进步，围手术期医学概念提出 并得到推广，术后疼痛治疗越发受到重视，需不断优化治疗方案。腹腔镜手术作为微创手术的一种，逐步应用于越来越多的手术之中，腹腔镜虽然是微创手术，手术切口小，但其气腹后二氧化碳残留所引起的疼痛却不可忽视。纳布啡作为一种阿片类受体激动-拮抗剂，对μ受体具有部分拮抗作用，对κ受体完全激动［1］，镇痛效果与吗啡相当［2］，镇痛起效快、作用时间久。其在院前急救作为镇痛剂［3］，对鞘内吗啡引起的瘙痒治疗［4］，术后镇痛［5，6］等领域的应用都有所报道，然而纳布啡在腹腔镜手术术后自控镇痛中的效果及适宜剂量的研究较少。该研究旨在为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择行全麻腹腔镜手术患者120例。包括腹腔镜下胆囊切除术、子宫切除术、阑尾切除术、卵巢囊肿切除术等。纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）评分Ⅰ或Ⅱ级，年龄 18～70岁，性别不限，体重 40～90 kg，所有患者及家属签署了知情同意书，并获得医院伦理委员会批准。排除标准：术前有发热情况者；有精神病史者；合并高血压病史者；肝肾功能障碍者；术前48 h服用过阿片类药物或非甾体类消炎药者；既往有长时间使用阿片类药物或安定类药物者；过敏体质或曾有术后皮肤瘙痒史者。剔除标准：术中改成开腹手术者。采用随机数字表法分为4组，每组30例。

1.2 麻醉方法 所有患者术前禁饮食8 h以上。患者进入手术室后常规开放两条外周静脉通道，面罩吸氧 5 L/min，常规监测心电图 （ECG）、血压（BP）、呼吸频率（RR）、脉搏氧饱和度（SpO2）、体温（T）。 全麻诱导采用静脉注射咪达唑仑4 mg（江苏恩华药业有限公司，批号：20170101），丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，批号：17042711）1～2 mg/kg，舒芬太尼 （宜昌人福药业有限责任公司，批号：1170217）15～30 μg，维库溴铵（宜昌人福药业有限责任公司，批号 6160401）0.08～0.1 mg/kg， 诱导完毕 2 min，行直视下气管插管，连通麻醉机行容量控制呼吸，潮气量设置 8 ml/kg，呼吸次数 12次/min，吸呼比 1∶2，术中麻醉维持舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：6170505）8～15 μg/kg·h，丙泊酚 4～12 mg/kg·h，术中根据手术需要追加维库溴铵。术毕患者意识恢复，吞咽反射恢复后，拔除气管插管。N1组，无PCIA；其余三组行PCIA（江苏爱朋医疗科技股份有限公司），药物配置方法：N2组，纳布啡（宜昌人福药业有限责任公司，批号：1170701）1.5 mg/kg；N3组，纳布啡 2.0 mg/kg；N4 组，纳布啡 2.5 mg/kg；研究药物和托烷司琼 （瑞阳制药有限公司，批号：17042507）10 mg 用 0.9%NS 稀释至 100 ml，设置首剂量 2 ml，维持量 2 ml/h，PCA 1 ml/次，锁定时间15 min。

1.3 观察指标及评分标准 于术后2 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、36 h（T5）访视患者，观察并记录患者疼痛视觉模拟评分（VAS）、Ramsay镇静评分（RSS）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、皮肤瘙痒、恶心呕吐、眩晕、呼吸抑制、嗜睡情况。视觉模拟评分（VAS）：0 分表示无痛，10 分表示剧烈疼痛，0～2 分为优，3～5 分为良，6～8 分为可，＞8 分为差。 镇静Ramsay评分标准：1分，不安静、烦躁；2分，安静合作；3分，嗜睡，听从指令；4分，睡眠状态，但可唤醒；5分，睡眠状态，对较强的刺激才有反应，反应迟钝；6分，深睡状态，呼唤不醒，其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 22.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例和百分率表示，采用χ2进行检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 各组患者的性别、年龄、身高、体重、气腹时间、麻醉时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对比研究。 见表 1。

2.2 患者术后疼痛视觉模拟评分 （VAS） 与N1组比较， 其他三组在 T1、T2、T3、T4、T5时点的 VAS 评分降低（P＜0.05）；与 N2 组比较，N3、N4 组各时点的VAS 评分更低（P＜0.05）；N3 与 N4 组比较，各时点间的VAS评分无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 患者术后Ramsay镇静评分（RSS） N1组与N2组比较，各时点的RSS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；与 N1、N2 组比较，N3、N4 组 T1、T2、T3、T4、T5时点的 RSS 评分升高（P＜0.05）；N3 组与 N4 组比较，各时点的 RSS评分低（P＜0.05）。见表 3。

2.4 患者术后的平均动脉压 （MAP） 与N1组比较，其他三组 T1、T2、T3、T4、T5时点的 MAP 降低（P＜0.05）；与 N2 组比较，N3、N4 组在各时点的 MAP 降低（P＜0.05）；N3和 N4组比较，各时点的 MAP 差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 4。

2.5 患者术后心率（HR） 与N1组比较，其他三组 T1、T2、T3、T4、T5时点的 HR 降低（P＜0.05）；与 N2组比较，N3、N4组在各时点的 HR 降低 （P＜0.05）；N3和N4组比较，各时点的HR差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 5。

2.6 患者术后不良反应的情况 与N4组比较，其他三组的嗜睡及不良反应的总发生率低 （P＜0.05）。见表6。

表1 患者的一般情况（x±s，n=30）

表2 术后疼痛视觉模拟评分（VAS）（x±s，n=30）

表3 术后 Ramsay 镇静评分（RSS）（x±s，n=30）

表4 术后的平均动脉压（MAP）（x±s，n=30）

表5 术后心率（HR）（x±s，n=30）

表6 患者术后不良反应的情况［例（%），n=30］

3 讨论

腹腔镜属于微创手术，创伤小、恢复快等诸多的优点让其深受青睐，而术后的疼痛治疗却被忽视，也是降低患者满意度的重要因素。腔镜术后疼痛主要包括腹部切口疼痛、内脏疼痛、颈肩部疼痛，也有少数患者存在肋缘和后背的疼痛［7］。腹腔镜术后疼痛可能由于气腹后不可避免残留的二氧化碳溶解于组织可刺激壁层腹膜的内脏神经引起疼痛，刺激膈神经引起颈肩部疼痛［8］。术后24 h内的内脏疼痛较腹壁切口疼痛较为明显，并且第2天的右肩部疼痛是术后疼痛的第2个高峰［9］。疼痛还会引起呼吸、消化、内分泌等发生改变，同时会造成精神上的创伤。这些改变增加了术后并发症的发生，对术后快速恢复有明显不利影响。有研究表明，术后疼痛增加了炎性反应［10］，所以术后镇痛有其实施的必要性。

纳布啡在国外已有近半个世纪临床的应用历史，国内应用近几年也报道较多，它对急慢性疼痛的治疗、拮抗μ受体不良反应等方面的应用得到临床医师的认可。纳布啡是一种强效镇痛剂，是阿片类受体激动-拮抗剂，有较强的κ受体和μ受体拮抗作用。脊髓内的κ受体分布浓度较高，κ受体的激动可以在脊髓水平发挥强效的镇痛作用，既能改善躯体疼痛，又是对内脏痛特别有效的镇痛剂［11］，它同时具有镇静作用，对心血管无副作用，成瘾性低［12］等特点。纳布啡的治疗安全范围大，治疗指数是1034［13］，呼吸抑制作用轻且有封顶效应［14，15］，并且它可以拮抗μ受体引起瘙痒、恶心呕吐等不良反应，诸多优点让纳布啡在腹腔镜术后的镇痛方面有广阔的应用前景。目前国内外的报道中，纳布啡2.0 mg/kg可以安全用于腰椎术后镇痛，效果确切，并发症少［16］；研究表明，纳布啡用于腹腔镜下全子宫切除术后镇痛、镇静的效果明显优于舒芬太尼［17］等。而关于纳布啡的量效关系方面的报道甚少，参考前人的研究成果，结合阿片受体的临床应用剂量与纳布啡进行效价等换，分成三个不同的剂量组进行研究。

该研究结果显示，与不用PCIA组比较，其他三组应用纳布啡术后镇痛在术后各时间的VAS评分、MAP、HR降低，说明纳布啡在腹腔镜术后可以提供有效的术后镇痛，而有效的术后镇痛可以减少不良反应的发生，减少术后炎症反应，促进患者快速恢复［18］，是外科快速康复的基本保障，也是患者享受舒适化医疗的关键环节。针对不同剂量纳布啡应用于PCIA研究发现，纳布啡2.0 mg/kg和2.5 mg/kg组镇痛效果高于纳布啡1.5 mg/kg组，说明纳布啡在一定范围内的剂量增加可以增强其镇痛效果。但当剂量达到2.5 mg/kg时，其镇痛效果并未增强，而嗜睡、眩晕等不良反应却随之增加，提示临床纳布啡2.0 mg/kg应用于PCIA镇痛效果较好，且不良反应少。谢言虎等报道［19］，纳布啡在剖宫产术后PCIA的适宜配置剂量是2.0 mg/kg，这与该研究的结果相符。该研究尚存有不足之处，观察指标内容不够完善，而且部分患者的夜间观察指标时间上有偏差，有待进一步的深入细化研究。

综上所述，纳布啡用于腹腔镜术后PCIA的适宜镇痛剂量是纳布啡2.0 mg/kg，镇痛效果好，舒适度高，不良反应发生率低。

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［2017－11－28 收稿，2017－12－22 修回］