短期应用替米沙坦联合大剂量阿托伐他汀治疗冠心病合并阵发性心房颤动

吴哲兵

冠心病合并阵发性心房颤动是临床上一组常见心血管疾病，二者相互促进疾病的发生发展，是中国中老年人心血管相关疾病死亡的主要原因，表现为冠状动脉血流灌注不足，阵发性心房颤动发作时可降低冠状动脉血流量的25%～30%左右，一旦二者合并出现，冠心病的一系列临床症状将明显加重。该研究旨在探讨短期大剂量应用阿托伐他汀对冠心病合并阵发性心房颤动患者的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年5月—2016年11月，选择在笔者所在科住院120例冠心病合并阵发性心房颤动患者为研究对象，并排除各种急慢性肝、肾功能不全、继发性高血压、慢性肺部疾病等；将其随机分为对照组、替米沙坦组和联合治疗组各40例，3组患者年龄、性别、血脂、血糖、血压、抽烟史及早发心血管病家族史等治疗前情况比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者随机分为3组，对照组在根据临床症状调整用药剂量的基础上，常规给予冠心病标准药物治疗，包括抗血小板聚集、调脂稳斑、硝酸酯类、钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂；替米沙坦组在常规冠心病标准药物治疗基础上给予替米沙坦80 mg，1次/d，（商品名：美卡素，勃林格殷格翰，批号：H 20165465）。联合治疗组在替米沙坦组治疗基础上加用阿托伐他汀60 mg，1次/d（商品名：阿乐，北京嘉林药业股份有限公司，批号：H20163819）。3组患者分别于治疗前及治疗后90 d由专人负责记录心脏彩色多普勒测定左心房直径值及动态心电图或心电图；同时分别于治疗前及治疗后30 d、60 d及90 d空腹采肘静脉血，分别测定血脂、肾功能、肝功能指标，临床观察患者恶性心律失常、心力衰竭及猝死等心血管事件发生情况。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件进行数据的统计学处理。数据以均数±标准差（x±s）表示。治疗前后比较应用配对资料t检验，两样本比较应用独立样本t检验，组间差异比较采用方差分析（ANOVA），计数资料以百分比（%）表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者治疗前后左心房内径比较 3组患者治疗前左心房直径无明显差异（P＞0.05）；治疗90 d后对照组和替米沙坦组患者左心房内径值有所升高，联合治疗组左心房直径下降趋势较显著，差异有统计学意义（P＜0.05），说明短期应用替米沙坦对冠心病合并阵发性心房颤动无明显临床治疗效果，加用大剂量阿托伐他汀则对左心房功能具有明显改善作用，见表1。

表1 3组患者治疗前后左心房内径比较（mm，x±s）

2.2 3组患者治疗前后心房颤动发作频率比较 3组患者治疗前阵发性心房颤动发作频率无明显差异（P＞0.05），治疗后90 d，替米沙坦及联合治疗组治疗前后阵发性心房颤动发生率均较对照组比较显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），联合治疗组下降趋势更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），再次证实阿托伐他汀对左心房功能重构的延缓作用，见表2。

表2 3组患者治疗前后心房颤动发作频率比较

2.3 3组患者治疗前后心血管事件发生率及不良事件比较 与对照组比较，替米沙坦组和联合治疗组发生急性心血管事件概率减少，其中再发心肌梗死对照组发生1例，再发心绞痛替米沙坦组发生1例、对照组2例，均无心源性休克、心力衰竭、恶性心律失常、猝死的发生。3组患者均无肝功能、肾功能损害、肌溶解、肌酸激酶异常、腹胀、恶心等不良反应。

3 讨论

随着人们生活水平的提高，冠心病发病率逐年上升，且趋于年轻化，若合并阵发性心房颤动，则病死率及致残率明显升高。阵发性心房颤动若不能有效控制，任其发展，将进一步转变为持续性心房颤动或永久性心房颤动，患者极易并发脑梗死，给后续治疗增加困难，影响患者健康及生活质量。而冠心病患者容易合并心脏扩大，从而导致心房电生理结构发生紊乱，即所谓的心房肌电位重构，使心房肌电活动不同步，增大的电传导非均质性使心房不同部位间的兴奋性、自律性差别又进一步增加［1］。目前其治疗方法有药物治疗、射频消融术及外科迷宫术。介入治疗技术要求高，治疗费用较高，成功率不高，限制其广泛应用和推广；外科创伤大，手术风险高，患者难以接受。因此，最容易接受和推广的仍是药物治疗。

心房颤动发病机制至今尚未完全清楚。目前观点倾向于心房颤动发生是多因素、众多发病机制所致：（1）多子波原理；（2）单个或小量的稳定微折返源产生颤动传导，母波产生子波；（3）触发或异位活动以及其他机制，肺静脉与心房颤动的维持有明显关系［2］。有学者认为肾素-血管紧张素-醛固酮系统在心房颤动发生发展中起重要作用，而他汀类药物可以明显降低血管紧张素Ⅱ造成的心房肌电位重构，从而减少心房颤动的发生率［3］。近年来的研究表明炎症反应与心房颤动的发生密切相关，通过抗炎、抗氧化治疗，心房颤动的发生与维持得以延缓［4］。控制冠心病合并心房颤动的发生发展，必须标本兼治，即基于心房颤动的多因素发病机制，在积极治疗冠心病的基础上，寻求更有效的药物疗法控制阵发性心房颤动发生。

阿托伐他汀属于3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶拮抗剂，国外学者研究证实［5］阿托伐他汀除降脂作用外，还有抗炎、改善血管内皮舒张功能、抗氧化、抑制血管内皮细胞增生、抗动脉粥样硬化及降低血小板聚集等作用。国人短期大剂量应用阿托伐他汀的安全性亦有其理论及临床实践经验证实［6］，国内张卫国等［7］研究认为阿托伐他汀通过抑制炎症因子增值，并发挥抗心肌细胞凋亡作用，从而抑制阵发性心房颤动发生发展；国外学者Tousoulis D等［8］研究认为他汀类药物通过以下途径发挥治疗心房颤动作用：（1）抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，阻止神经内分泌的过度激活；（2）抑制心肌细胞肥大，防止心房心室结构重构；（3）抗氧化作用及促进新生血管形成，改善血管内皮，抑制心肌细胞凋亡。该研究显示：替米沙坦短期应用对左心房重构无明显作用，这与国内王春梅的研究一致［9］，但是合并应用大剂量阿托伐他汀，即使较为短期的治疗，也能明显改善冠心病合并阵发性心房颤动患者左心房最大内径值，从而改善患者的左心房功能，促进心房肌代谢，延缓电重构，起到延缓心房颤动发生发展的作用，提高患者运动耐量，改善患者生命质量，且安全、有效，这与国内陈亨的研究一致［10］。由于该研究观察时间较短，大剂量阿托伐他汀应用于阵发性心房颤动患者的远期疗效及安全性有待进一步研究。

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［4］王晓波，廖于，罗平.不同临床因素时房颤患者炎症标志物的浓度变化及意义［J］. 重庆医学，2010，39（14）：1816-1818.

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［10］陈亨.阿托伐他汀治疗冠心病合并阵发性心房纤颤疗效观察［J］. 实用心脑肺血管病杂志，2014，22（1）：71-72.

［2017－10－09 收稿，2017－11－12 修回］