飞秒激光与板层刀制瓣的LASIK手术治疗高度近视的效果比较

李 力，刘新颜，刘光艳，杨均伟，蒋 华

随着近视矫治手术的发展，飞秒激光制瓣已经开始逐渐取代传统LASIK手术，飞秒激光是波长1053 μm的近红外光，其制作角膜瓣可以预设角膜瓣的厚度、直径、蒂的位置和宽度。自2000年通过FDA批准应用于临床，已逐渐被患者和医师所接受。大量的研究报道了飞秒激光制瓣LASIK手术的安全性和有效性［1，2］。该研究是比较飞秒制瓣和传统的板层刀制瓣治疗高度近视术后的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 回顾分析88医院2014年—2016年行激光治疗高度近视的患者190例 （380眼），根据手术方式的不同，分成两组，其中90例（180眼）为飞秒激光制瓣组为A组，100例（200眼）为板层刀制瓣组为B组。A组：男53例（106眼），女37（74眼）。B 组：男 66例（132眼），女 34例（68眼）。两组基本资料见表1。

表1 两组基本资料

1.2 术前检查 准分子激光术前检查：裸眼视力、电脑验光、裂隙灯检查、泪液分泌、综合验光、眼压检查、角膜地形图、裂隙灯及检眼镜、波前像差、角膜测厚、眼底检查。

1.3 手术方法 手术均由笔者亲自操作，术前0.4%盐酸奥布卡因点眼，飞秒激光采用美国眼力健公司 Intralase，波长 1053 μm，频率 60 KHz，能量50 μj，设置角膜瓣厚度为 100 μm，角膜瓣直径 8.1～8.5 mm，瓣蒂的位置均选择上方，边缘切削角度70°，板层刀为法国MORIA公司OUP-SBK一次性刀头，根据角膜曲率选择负压环，瓣蒂的位置均选择在鼻侧。两种方法均用美国VISX-S4准分子激光仪，进行准分子切削。

1.4 术后处理 术后常规滴用激素类眼液和人工泪液，术后1个月、3个月常规复查基础上，进行波前像差、干眼检查泪膜破裂时间（BUT）、泪液分泌试验（Schirmer I）。

1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件分析，对手术后各项指标计量资料比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 术后两组患者视力、屈光度的比较 术后1个月、3个月两组患者的裸眼视力比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

表2 A组与B组术后1个月、3个月裸眼视力比较（x±s）

2.2 术后两组波前像差的变化 术前1个月、3个月总高阶像差两组比较差异有统计学意义 （P＜0.05），球差1个月两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），但 3个月两组比较无统计学意义（P＞0.05），慧差1个月、3个月两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 A组与B组手术后波前像差（x±s）

2.3 干眼参考指标 术后1个月A组BUT较B组延长（P＜0.05），3个月 A组与 B组BUT及Schirmer I比较均无统计学意义（P＞0.05）。 见表 4。

表4 A组、B组手术后干眼症比较（x±s）

3 讨论

准分子激光原位角膜磨镶术 （laser in situ keratomleusis，LASIK）是最常应用于临床治疗近视的手术方法，飞秒激光制作角膜瓣，将激光治疗屈光不正手术带入了纯激光时代，可以自由设定角膜厚度，角膜瓣的精确性、均一性和重复性更好，并且其安全性、可预测性逐渐成为医师和患者的首选。高度近视患者由于自身条件的限制，导致可矫正的屈光范围减少，角膜厚度不够只能用更薄的角膜瓣治疗，LASIK 薄瓣可以定于 90～100 μm［3］，飞秒可设定100～110 μm，而且飞秒中央和周边角膜瓣厚度基本相同，而且不受角膜曲率、角膜厚度、大小、形态的影响，可避免机械板层刀出现的碎瓣、游离瓣纽扣瓣等并发症［4］。

该研究就两种不同的制瓣方式对患者的手术后疗效进行比较分析。结果显示：术后1个月、3个月两组患者的裸眼视力均≥0.8，两组裸眼视力、屈光度比较差异均无统计学意义（P＞0.05），Chenn［4］对15篇文献报告的3679眼治疗的Meta分析显示，用两种不同的方式术后视力及屈光度差异均无统计学意义，有研究得到不同的结果，可能与随访时间、患者屈光度及使用仪器的不同等因素有关。

该研究结果还显示：波前像差两组比较总的高阶像差差异有统计学意义（P＜0.05）；球差术后1个月时两组比较有统计学意义（P＜0.05），但3个月两组比较无统计学意义（P＞0.05）。慧差术后1个月、3个月两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），波前像差是指光线经过屈光介质形成的实际波面与理想波面的差。Montes-Mico等［5］研究报告显示，手术后6个月在瞳孔6 mm时，飞秒组的角膜总高阶像差值为术前4.18倍，机械刀组为术前5.07倍。部分学者认为飞秒激光制瓣与板层刀制瓣LASIK术后高阶像差的增加量差异无统计学意义［6，7］，但大部分学者认为飞秒激光制瓣产生的高阶像差较小［8，9］，像差的差异可能由于制作角膜瓣的方法不同，即，（1）角膜瓣的蒂的位置不同，飞秒瓣的蒂在上方，板层刀瓣位于鼻侧，影响垂直方向的慧差和水平方向的慧差；（2）角膜瓣的蒂的设计不同，飞秒激光制瓣蒂的宽度不一样，蒂越小基质床暴露的面积越大，增加了切削的对称性，减少了高阶像差的产生；（3）角膜瓣的均匀性不同，飞秒激光制瓣为从中央部到周边部均匀的“平板形”，板层刀制瓣为中央薄周边稍厚的“新月形”。Zhang 等［10］研究发现：“新月形”瓣由于周边厚导致术后愈合时胶原纤维收缩使得高阶像差增加，特别是球差增加。

干眼在准分子激光治疗近视中是常见的并发症，原因尚不能完全明确，但角膜瓣制作和角膜基质床切削对角膜神经损伤被证实是一个重要的原因。该研究显示：术后1个月飞秒激光组泪膜破裂时间（BUT）与板层刀激光组比较有统计学差异（P＜0.05），泪液分泌试验两组比较无统计学差异 （P＞0.05），术后3个月两组比较均无统计学差异 （P＞0.05）。由于制瓣过程中角膜神经纤维层不可避免发生损伤，引起瞬目节律改变，泪膜的稳定性受到影响，术后1个月飞秒激光组恢复快，好于板层刀组，术后3个月角膜神经纤维修复，知觉修复，术后1年可恢复到术前水平［10］。 Li等［11］研究显示 3 个月时Schirmer I试验和BUT在飞秒激光和机械刀组的比较中差异无统计学意义，与笔者的研究成果相同。Kezirian等［12］通过对Intralase飞秒激光与Hansatome.Carriazo-Barraquer（CB）两组机械刀制瓣后，角膜上皮组织疏松术眼所占的比例进行计算，结果SB组为9.6%，Hansatome为7.7%，而飞秒组为0，可见飞秒激光对维持角膜的稳定有重要意义。板层刀制瓣时对角膜有机械摩擦，导致角膜上皮损伤。

综上所述，飞秒激光制瓣和板层刀制瓣的LASIK手术治疗高度近视均能矫正近视、散光，均能获得良好的裸眼视力，但飞秒激光制瓣的LASIK手术在减少高阶像差、泪膜恢复快方面优于板层刀制瓣的LASIK手术。

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［2017－12－15 收稿，2018－01－17 修回］