超声引导下收肌管阻滞联合喉罩全麻对老年患者全膝关节置换术后谵妄的影响

王 健，张建欣，李志英，盖殿秀

术后谵妄（postoperative delirium，POD）是一种脑功能紊乱综合征，临床上主要表现为认知功能障碍、行为发生改变、注意力不集中、精神活动能力下降和睡眠-觉醒周期紊乱等［1］。POD是老年患者术后常见的并发症，多发生在术后3 d内。POD在老年全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）术后发病率高［2，3］，成为阻碍老年患者 TKA 术后康复的重要因素。通过术前对患者进行个性化的有效评估，术中合理化的麻醉处理，以及有效的术后镇痛，可减少POD的发生率。超声引导下收肌管阻滞（adductor canal Block，ACB）除能提供良好的术后镇痛外，还不影响股四头肌的肌力，有利于患者的康复。本研究主要目的是探讨超声引导下持续ACB联合喉罩全麻对老年患者全膝关节置换术POD的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经笔者所在医院医学伦理委员会同意（伦理号：2016023），与患者及家属签订书面知情同意书。选择2016年10月—2017年3月在该院行TKA的老年患者，性别不限，年龄＞60岁，体重40～90 kg，ASA Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：受过颅脑外伤或并存有严重中枢神经系统异常；患有严重的冠心病等心血管疾病；肝肾功能存在明显异常；近期使用抗精神病药物、酗酒或滥用药物；具有精神疾病或者精神疾病倾向；不同意合作；有意识功能障碍者。采用随机数字表法将患者分为收肌管复合喉罩全麻组（GA组）和单纯喉罩全麻组（G组）。

1.2 麻醉方法 术前禁食8 h，禁水2 h，所有患者未用术前药物。入室后监测SpO2、HR、无创动脉血压（NIBP）、ECG和BIS。开放上肢静脉，常规面罩吸氧。利多卡因局麻下行左桡动脉和右颈内静脉穿刺置管。GA组在麻醉诱导前行超声引导下ACB，所有操作均由同一名麻醉医师来实施。患者取仰卧位，大腿和小腿轻度外旋，采用高频线阵探头（10～20 Hz，美国SonoSite）。探头置于大腿内侧髂前上棘与髌骨连线中点处，做短轴横切面扫描，可见位于缝匠肌深面，股内侧肌和长收肌之间的股动静脉和隐神经。穿刺点用2%利多卡因进行局麻，采用平面内进针的技术，当针尖到达股动脉的侧面后，先给予3 ml生理盐水进行水分离，然后再注入0.3%罗哌卡因20 ml，注药过程中适时调整针尖的位置，使药液在缝匠肌和股降动脉之间呈半球形扩散。再由神经阻滞针引导置入导管并固定，导管置入的深度为3 cm，再用超声确认导管的位置。阻滞15 min后用针刺法行平面测试，阻滞平面完善者行常规麻醉诱导。G组直接行麻醉诱导。两组均采用喉罩全麻，麻醉诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚血浆靶控浓度3 μg/ml，顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg，舒芬太尼2.5 μg/kg，放入喉罩连接麻醉机行机械通气（VT8～10 ml/kg，RR 12～14 次/min， 氧流量 1～2 L/min），维持 PETCO230～40mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。 术中麻醉维持：采用持续靶控输注丙泊酚 2～4 μg/ml，间断推注顺苯磺酸阿曲库胺，切皮前两组均给予舒芬太尼5 μg/kg，如果术中患者血压超过术前20%，则给予芬太尼1 μg/kg，术中不常规使用吸入麻醉药，追加芬太尼后血压仍超过术前20%，吸入七氟醚1%～3%，术中BIS数值维持在40～60。术中如患者出现心动过缓（HR＜40 次/min），静推阿托品 0.5 mg。缝皮时停麻醉药。术毕待患者清醒、配合，将喉罩拔出，送患者入PACU，吸氧监护，待生命体征平稳，将患者送回病房。术后GA组患者行持续收肌管阻滞术后镇痛（配方：0.2%的罗哌卡因200 ml，背景剂量5 ml，自控给药量 5 ml，锁定时间 30 min）。 G组接PCIA（镇痛泵为ZB100-Ⅱ型镇痛泵）行术后镇痛（配方：舒芬太尼2 μg/kg+格雷司琼3 mg，稀释至100 ml，背景输注量 2 ml，自控给药量为 2 ml，锁定时间为15 min）。如患者VAS评分＞4分，静脉给予氟比洛芬酯50 mg。

1.3 观察指标 记录以下时点的MAP和HR：切皮前10 min （T1）、 切皮即刻 （T2）、 切皮后30 min（T3）、切 皮 后 60 min （T4）、出 室 （T5）、 出 PACU 时（T6）。记录术中两组芬太尼总用量。记录两组术后6、12、24、48 h的 VAS评分： 静息状态下 VAS评分（RVAS）、主动功能锻炼时 VAS 评分（AVAS）和被动活动时 VAS 评分（PVAS）。 记录术后 6、12、24、48 h股四头肌肌力。记录术后3 d内谵妄发生例数。

1.4 评价标准 （1）疼痛评价方法采用视觉模拟评分量表 （VAS）：0代表无痛；1～3表示为轻度疼痛；4～6 为重度疼痛；7～10 为极重度疼痛。 （2）股四头肌肌力的评估方法采用徒手肌力（MMT）法，分为0～5级，分值越高，肌力越好。（3）POD的临床表现不一，国内诊断的标准一般参照美国精神病学协会《精神病的诊断和统计手册》第四版制定的谵妄评定法的标准：①突然起病，病情有波动；②胡言乱语，注意力不集中；③思维无序；④意识水平改变。以上评估由同一名医师在术后3 d内进行，每天评定1次，同时存在诊断标准中的①和②两条，再加上③或者④的中的任意一项，即被诊断为POD。对出现谵妄的患者，给予右美托咪定 0.5 μg/kg·h，连续使用，直至症状缓解。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量方差分析，计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 GA组患者均在超声引导下顺利完成神经阻滞。两组性别、年龄、体重、ASA分级、麻醉时间、手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 不同时点MAP，HR的比较 与G组比较，T2、T5、T6时 GA 组 MAP 明显降低，HR 明显减慢（P＜0.05），T1、T3、T4时两组比较无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者一般情况的比较（x±s）

表2 两组患者不同时点MAP，HR的比较（n=30，x±s）

2.3 术中舒芬太尼用量的比较 与G组比较，术中GA组舒芬太尼用量均明显减少，两者比较有统计学差异（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者术中舒芬太尼用量的比较（x±s）

2.4 术后不同时间点股四头肌肌力的比较 术后各观察点股四头肌肌力，GA组与G组比较无统计学的差异（P＞0.05）。 见表 4。

表4 两组患者术后不同时间点股四头肌肌力的比较（x±s）

2.5 不同时点VAS评分的比较 与G组比较，术后不同时点GA组RVAS、AVAS、PVAS评分明显降低，两组比较有统计学差异（P＜0.05）。见表5。

2.6 术后谵妄发生例数比较 POD的发生总例数，GA 组明显少于 G 组（P＜0.05）。 见表 6。

表5 两组患者不同时点VAS评分的比较（分，x±s）

表6 两组患者术后谵妄发生例数比较

3 讨论

持续收肌管阻滞在全膝关节置换术中的应用越来越受到重视，Jenstrup等［4］近期的Meta分析指出收肌管组患者较股神经组患者能有更大的步行距离和更少的吗啡用量。超声引导下的ACB，使定位更加准确，避免了神经的损伤。谵妄主要表现为定向力障碍、识别外界事物的能力下降、注意力障碍、精神活动能力下降和睡眠-觉醒周期紊乱为特征的急性脑病综合征 （organic brain syndrome）［5］。术后谵妄能延长患者的住院时间，增加住院费用，甚至会增加患者的病死率等。

国内外文献报道了很多与POD相关的高危因素，为减少对本研究的干扰，本研究将可能引起POD的危险因素尽量剔除，麻醉用药也尽量不用增加POD的药物。

该研究发现GA组比G组术后患者POD的发生率要低，其原因如下：（1）持续收肌管联合喉罩全麻术中阿片类药物（舒芬太尼）的用量明显减少。有研究表明，阿片类药物是POD的独立危险因素［6］，GA组患者术前实行了超声引导下的收肌管阻滞，与G组比较，术中舒芬太尼的用量明显少于G组；术后GA组采用持续收肌管阻滞行术后镇痛，没有使用阿片类药物，而G组术后采用舒芬太尼持续静脉泵注行术后镇痛，使得GA组阿片类药物的使用量明显少于G组，从而降低了POD的发生率。（2）刘铁成［7］等研究显示，维持术中血流动力学平稳有助于降低POD的发生率。GA组术前实行了有效的ACB，使得患者的血流动力学波动较小，有效地减少了术中出血量，减轻了对器官的损伤，避免了内环境的剧烈变化。另外炎症因子的释放，术后贫血等均可引起神经系统的损伤和功能障碍［8］。因此维持围术期血流动力学的平稳有助于保证中枢神经系统的供氧，降低POD的发生率。（3）有研究显示，术后睡眠不良，昼夜节律的改变是诱发POD的高危因素。GA组除能提供良好的术后镇痛外，且不影响股四头肌的肌力，表明持续ACB除能提供良好的术后镇痛外还不影响患者的运动功能，有利于患者进行早期的功能锻炼，并能保障患者正常的睡眠-觉醒周期，从而达到有效降低POD的发生概率。（4）术后镇痛不足是导致 POD 的主要因素［9］。疼痛使患者对镇痛药的需求量增加，现在多数有效的镇痛药均为阿片类药物，因此，阿片类药物使用量的增加使得POD的发生率也相应提高了［10］。在手术麻醉过程中引入多模式技术 （如区域阻滞，NSAIDS药物）等，在减少阿片类药物使用剂量的同时，又能提供良好的术后镇痛［6］。GA组术后采用了持续ACB行术后镇痛，而G组采用的为静脉持续输注阿片类药物进行术后镇痛，与之相比，GA组术后不同时间点的RVAS、AVAS、PVAS评分明显降低，表明其镇痛效果优于单纯应用阿片类镇痛药；之前对于全膝关节术后镇痛多数行持续股神经阻滞，股神经阻滞虽然能提供良好的镇痛效果，但最近有研究显示，持续股神经阻滞可引起持续的股四头肌乏力［11］，股神经发出的肌支配的肌肉主要为：髂肌，耻骨肌，股四头肌和缝匠肌，从而引起股四头肌乏力，影响膝关节的活动及行走。而收肌管总是围绕着隐神经，隐神经为纯感觉神经，因此行持续ACB，可减少股神经运动分支的阻滞，又能提供良好的术后镇痛。Kinjo等［3］研究发现，全膝关节置换术的患者采用神经阻滞进行术后镇痛，能使术后2 d内谵妄的发生率降低25%，因此，多模式镇痛是老年患者行全膝关节置换术后相对合理的镇痛方法［12］。

该研究不足之处：（1）该研究只选择了ASA Ⅰ或Ⅱ级的老年患者，手术类型也仅限于TKA，ACB对于ASA分级更高的或者其他神经阻滞对其他的手术种类是否也有同样的作用效果有待进一步的研究。（2）该研究选取的病例为60例，样本较小，尚需大样本多中心的研究。

综上所述，ACB联合喉罩全麻可降低老年患者TKA后POD的发生率且不影响股四头肌的肌力，有效缓解患者的疼痛。

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［2017－11－07 收稿，2017－12－04 修回］