5A模式教育在CKD3a～4期患者健康教育中的应用效果

宋欣芫 王 申

（天津市第一中心医院，天津 300192）

慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD)的防治核心不仅是药物治疗，患者主动积极参与治疗和自我管理的各项决策更是防治成败的关键，疾病分为 1～5期，3期分为 3a和 3b[1]，多数 3a～4期患者以门诊治疗为主，院外自我管理处于中等偏下水平[2]。因其病因及并发症多，需要多元化健康教育及随访管理[3]，然而由于环境限制、教育人员缺乏及传统教育手段单一不连续未能满足疾病管理需求。5A模式近年应用于少数慢病门诊随访管理取得良好疗效，符合CKD患者以自我管理为核心的需求[4]，但尚未应用于CKD门诊患者健康教育干预性研究。我科自2015年增加专病门诊由肾科医生和护士共同出诊，给予3a～4期患者5A模式教育，即评估(Assess)、同意(Agreement)、建议(Advise)、帮助(Aid)、随访(Arrangement)，取得较好成效，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年4-9月本院肾科门诊100例CKD3a～4期患者，随机分为观察组及对照组各50例。纳入标准：符合KDIGO指南[1]CKD诊断分期标准；年龄在18～85周岁；认知功能正常，有阅读能力；自愿参加研究；已在本院肾科就诊2次以上；自我管理能力基线水平等级为“差”。排除标准：有严重并发症如尿毒症心包炎、恶性高血压。剔除标准：失访即未能坚持在本院肾科门诊固定医护随访干预6个月；对照组接受微信公众平台教育者；疾病恶化需透析或移植；干预过程药物治疗方案有所调整。

1.2 干预方法 均由研究者组织实施，两组集体教育分别在每月第一和第二周周四下午CKD教室进行。

1.2.1 对照组 此部分患者接受肾科门诊医生评估病情调整治疗方案，给予集体教育，每次约60 min，包括了解肾脏、生活方式调整、饮食治疗、用药护理、常见合并症预防、替代治疗选择，并发送相关材料，告知复查频率。

1.2.2 观察组 在对照组基础上每月复诊时给予5A模式教育，见图1。首次≥30 min、再次≥15 min。

图1 5A模式教育

①评估 评估患者一般资料、生活方式及饮食用药后建立个人档案及数据库。②同意鼓励患者主动参与疾病的决策治疗过程，征求同意监管其院外生活、饮食及治疗情况，签署知情同意书。③建议 结合评估及化验根据KDIGO指南给予生活方式及心理辅导，结合中国肾脏病食物交换份制定饮食处方，建议每周运动5次且每次≥30 min，包括有氧、抗阻及有氧联合抗阻运动。确定疾病风险后与患者共同确定健康计划及落实时间。④帮助给予包含标准控盐勺、油壶、随访日志及就诊流程卡的资料袋，指导其监测记录院外用药、血压血糖、复诊前3日饮食、睡眠及运动时间于随访日志上；制定疾病分期教育课表，编制配套课件分次讲解，给予常见症状护理处方；利用1:1食物模具、常见食物成份表及高磷高钾高嘌呤食物图谱指导落实饮食；在病历本上书写要点及饮食处方并录入数据库；通过微信公众号每周推文4次（了解肾脏、护肾生活助手、肾病饮食吃好、肾脏替代治疗），针对性指导留言者；医护患共同建立微信群，护士24 h配备手机及时解决与患者疾病相关问题，帮助落实建议。⑤随访 由医护共同评估疾病风险，遵嘱安排患者复诊时间并录入警示系统，提前3天短信提醒复诊。要求患者复诊时携带随访日志交由护士评估院外情况，携带复诊前一日24 h尿液测定每日钠盐及蛋白质摄入量进而评估饮食依从性[5]，根据数据库先期资料评估计划完成度，对未完成内容询问原因给予建议帮助，共同调整健康计划。每3个月行人体成份仪及SGA评估，安排营养师等学科介入及复诊时间，对未按时复诊超过一周者电话随访，如此开展闭环持续的随访教育。

1.3 研究工具 收集并比较全程参与研究者干预前及干预6个月后资料变化。

1.3.1 一般资料调查 自行设计，包括社会人口学及疾病信息。

1.3.2 自我管理能力 采用CKD患者自我管理量表[2]，经检验 Cronbach’α 系数为 0.902，具有较好的信效度。包括饮食、治疗、躯体活动、社会心理4个维度，采用4级评分法，总分在31～124分，分数越高提示自我管理能力越好。分析时釆用得分指标=实际得分/可能最高得分×100%，分为三等级，即差：＜60%；中等：≥60%且＜80%；良好：≥80%。

1.3.3 临床实验室指标达标率 根据KDIGO指南及我院3a～4期门诊患者疾病现状制定评价指标标准，见表1。达标率=达标总数/观察总例数×100%；身体质量指数(Body mass index,BMI)=体重(kg)/身高(m)2

表1 评价指标标准

1.4 质量保证 两组患者由不同门诊相同肾科医生诊疗，问卷均由研究者取得患者信任后采用统一指导语指导填写，如有漏洞修改核对无误后当场收回。公众号由研究者查阅文献撰写，护士长审核后发送。血压及体重用门诊固定血压计体重秤测量。双人录入双人核对数据。研究完成时观察组未能按时接受集体教育及药物调整各1例，对照组未能按时参加集体教育1例及失访4例。对照组45例及观察组48例全程参与研究，发放问卷193份，有效回收率100%。

1.5 统计学方法 所有资料处理均采用SPSS17.0软件，计数资料采用频数、构成比表示，率的比较采用Pearson卡方检验；计量资料用±s表示，组内及组间比较分别采用配对及独立样本t检验，所有统计检验显著性水平均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组比较无显著差异 （P＜0.05），见表2。

表2 一般资料 [例数（构成比，%）]

2.2 干预前后两组患者自我管理能力的比较 干预前两组比较无显著差异（P＞0.05）。干预后对照组患者自我管理能力无显著变化（P＞0.05），观察组患者自我管理能力较前显著提高（P＜0.001），且较对照组显著（P＜0.001）,有统计学意义。见表 3。

2.3 干预前后两组患者临床实验室指标达标率的比较 干预前两组比较无显著差异（P＞0.05）。干预后对照组各项指标达标率无显著变化（P＞0.05），观察组除舒张压其余指标达标率显著提高（P＜0.05），且较对照组显著（P＜0.05），有统计学意义。 见表 4。

表3 干预前后两组患者自我管理能力的比较 （分，±s）

表3 干预前后两组患者自我管理能力的比较 （分，±s）

组 别 n 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前观察组 45 20.84±2.50 21.00±2.10 19.49±3.33 19.47±3.31 11.49±2.05对照组 48 20.94±3.33 33.41±4.41 18.98±3.41 29.88±3.92 11.38±2.31 t 0.163 -17.139 0.729 -13.791 0.242 P 0.871 ＜0.001 0.468 ＜0.001 0.809饮食 治疗 躯体活动 社会心理干预后11.71±1.73 14.81±1.96-8.065＜0.001干预前12.24±2.14 12.25±2.25-0.022 0.982干预后12.16±1.88 14.42±1.85-5.841＜0.001总分干预前 干预后64.07±4.63 6.33±4.40 63.54±6.03 93.71±7.15 0.473 -23.676 0.637 ＜0.001

表4 干预前后两组患者临床生理实验室指标达标率比较[n（%）]

3 讨论

3.1 5A模式教育有利于提高患者自我管理能力 多数慢性肾脏病患者缺乏自我管理知识技能[2]，而传统门诊单纯依靠医生诊疗缺少多专业学科协助，不利于对患者系统教育及随访管理，单纯集体教育缺乏后续支持及针对性，本研究提示不利于提高患者自我管理能力，而5A模式教育可显著提高患者饮食、治疗、躯体活动及心理自我管理能力，从“差”提高到“中等偏上”水平，较集体教育干预效果显著，与于萍[2]研究基本一致。该模式同意环节与患者建立良好的医患关系，增加其对随访管理的重视程度，共同制定阶段性改善目标具体可行。按照课程表借助教育模具分次讲解避免遗漏重点及填鸭式教育，有效提高疾病认知度。随访日志如实反馈院外情况，变被动管理行为为主动，询问未完成原因进而强化教育。解除患者关于运动量及时间把握不准确引起肾损伤的顾虑，改善躯体活动自我管理行为。通过尿检结合三日饮食日记量化管理进而针对性改善饮食管理行为。微信群公众号多媒体教育及紧急电话增加医护患三方交流及时性及广泛性，增加患者归属感。对未能按时复诊者电话随访，发挥家属监督作用，避免失访。

3.2 5A模式教育有利于提高患者临床实验室指标达标率 研究证实高血压、蛋白尿、血糖、血脂、血尿酸等是影响CKD进展的可人为管理因素[3]，通过饮食运动干预可有效改善甘油三脂、血红蛋白、尿酸及血压水平[6-8]，提示可针对这些因素综合干预治疗。单纯集体教育缺乏个体评估及系统管理，本研究提示不利于改善临床实验室指标，而5A模式教育较其改善效果显著，可提高患者收缩压、BMI、血尿酸、血红蛋白、血甘油三酯达标率，与于萍[2]研究基本一致。该模式增加专病门诊及由医护组成核心管理团队提供多学科系统治疗及整体管理，将患者诊疗评估等纳入共享数据库，护士及时总结反馈病情，强化达标率。随访日志及警示系统强化患者长期治疗意识，保障随访治疗连续性。随着钠盐及蛋白质摄入量接近推荐值，躯体活动量增加，进而改善临床指标达标率。

4 小结

5A模式教育安全性高、便捷经济，弥补集体教育手段单一、缺乏后续支持及针对性的缺陷，是以自我管理为核心理念的专科护士责任制护理，从闭环教育流程中细化自我管理培训方法，提供用药、生活方式及饮食综合治疗及系统管理，满足多元化护理及治疗需求，有效提高CKD3a～4期门诊患者自我管理能力，改善临床实验室指标，健康教育效果显著。

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