术前导尿对减少人工全膝关节置换术患者术后尿路感染效果的Meta分析

赵慧雯 罗 文 杨维利

（1.天津市天津医院，天津 300211；2.天津医科大学）

人工全膝关节置换术（Total Knee Replacement，简称TKR）是治疗膝关节严重病变患者的重要手段[1]。TKR患者术前常规留置尿管或实施导尿术，排空膀胱，预防术后发生尿潴留，损伤肾功能[2]。尿路感染是人工全膝关节置换术后假体感染的重要危险因素之一[3]。研究提出，运用超声扫描测量膀胱尿量，优化术后泌尿系统管理，降低尿潴留和尿路感染的发生率[4]。临床上，人工全膝关节置换术后患者发生的尿潴留主要为非阻塞性尿潴留，即由于肌源性或神经因素引起的排尿困难[5，6]。近年来，国内外学者对TKR患者术前是否需要导尿或者留置尿管这一问题进行了大量研究，但是结果各异。本文针对人工全膝关节置换术比较术前留置尿管或实施导尿术与术前不导尿的随机对照试验进行Meta分析。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索中/英文公开发表的临床对照试验。 以(“knee arthroplasty”／“ knee replacement” ／“total knee replacement” ／“revision total knee replacement”)AND (“urinary catheterization”／“ urinary catheter”／“indwelling catheter”)AND (“urinary tract infection” ／“uroschesis”／“retention of urine”／“urinary irritation”)为英文主题检索词，检索 Medline（1966-2015 年 8月）、Embase （1989-2015年 8月）、Elsevier（1995-2015）、Pubmed（1966-2015 年 8 月）、Cochrane library（2015）、Joanna Briggs(JBI)循证卫生保健国际合作中心图书馆；“人工全膝关节置换术膝关节置换术膝关节翻修术”、“留置尿管”和“导尿方法”为中文主题检索词，检索中国生物医学文献数据库(CBMdisc，1978年1月-2015年8月)、中文期刊全文数据库(1949年1月-2015年8月)。

1.2 文献筛选标准 ①研究对象：人工全膝关节置换术患者；②干预措施：观察组术前不留置尿管或实施导尿术，对照组术前留置尿管或进行导尿；③研究类型：或临床对照试验（CCT），包括随机对照试验（RCT）。

1.3 观察指标

1.3.1 主要观察指标 ①尿潴留：人体膀胱的正常容积小于650 mL，当膀胱彩超查见膀胱内尿量＞700 mL时即可判断患者发生尿潴留[7]；②尿路感染：尿培养尿菌落计数＞105/mL可确诊尿路感染。如果患者出现尿路刺激征尿培养尿菌落计数＞100/mL也可以诊断尿路感染[8]。

1.3.2 次要观察指标尿路刺激征：术后出现尿频、尿急、尿痛等视为出现尿路刺激征。

1.4 文献筛选及质量评价 2名研究人员按照Cochrane Handbook(4.2.2)质量评价标准[9]对文献进行独立评价。评价内容包括：研究对象随机序列的生成、分配方案隐藏、研究者及研究对象盲法、研究结果评价者盲法、结局指标完整性、选择性报道研究结果。每项以“低度偏倚风险”、“不清楚”和“高度偏倚风险”来进行评价。完全满足上述标准，各种偏倚发生可能最小，为A级；满足部分质量标准，中等程度发生偏倚，为B级；完全不满足质量标准，极有可能发生偏倚者为C级。独立评价文献质量后，对筛选及评价结果进行比对，意见不一致处由第三方仲裁后决定是否纳入。

1.5 资料的提取及处理 所有研究人员共同阅读文献，对文献内容及研究方法进行讨论，最后根据讨论结果由两名研究成员共同进行资料提取，提取内容包括：样本数量、年龄、性别分布、麻醉方式、导尿方案、术后尿潴留发生率、术后尿路感染发生率、尿路刺激征发生率。

1.6 资料分析 采用RevMan 5.3.0对收集的资料进行meta分析。指标分析统计量使用相对危险度(RR)和95%CI。受样本量及随访时间等因素的影响，分析前首先确定研究是否存在异质性，若P＞0.1，I2＜50%，使用固定效应模型；若 P＜0.1，I2≥50%，使用随机效应模型，如果文献资料存在明显的临床异质性，则使用描述性分析。

表1 纳入研究的基本情况

2 结果

2.1 纳入研究 初次检索出英文文献227篇，中文文献10篇，剔除重复文献43篇，根据题目及摘要剔出不符合文献141篇，剔除队列研究及类试验研究33篇，纳入10篇临床研究文献，其中中文文献3篇，英文文献7篇。通过对10篇文献的研究对象随机序列生成、分配方案隐藏、研究者及研究对象盲法、研究结果评价者盲法、结局指标完整性、选择性报道研究结果进行质量评价，排除主要评价指标不明确、非同期对照设计文献质量评价为C级的3篇文献，最终纳入6篇RCT，1篇CCT，其中中文文献2篇，英文文献5篇。纳入研究的基本情况见表1。

2.2 纳入研究的方法学质量评价 根据Cocahrane Handbook 4.2.2质量评价标准对文献进行质量分级。其中4项方法学质量等级为A级，3项方法学质量等级为B级见表2。由于导尿方案实施较为明显，无法针对患者及实施者进行双盲法评价，所以本研究针对评价者盲法。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 尿路感染 文守琴[10]、Iorio R[13]、Van den Brand[14]、ZeYu Huang[15]、蔡东峰[16]研究报道了尿路感染的发生率，其中2项[10,16]为0，5项报道了留置尿管组共发生26例术后尿路感染。将5项研究结果合并，评价术前不留置尿管或不实施导尿术对减少人工全膝关节置换术后患者尿路感染的效果。P＞0.1，I2＜50%，认为多项研究具有同质性，选用固定效应模型。Meta分析显示术前不留置尿管或不实施导尿术可以减少人工全膝关节置换术患者尿路感染的发生率，见图1。

2.3.2 尿 潴 留 A.Butwick[11]、Michelson[12]、ZeYu Huang[15]、蔡东峰[16]研究报道了尿潴留的发生率，4项报道了留置尿管组共发生40例术后尿潴留。将4项研究结果合并，评价术前不留置尿管或不实施导尿术对减少人工全膝关节置换术后患者尿潴留的效果。P＜0.1，I2＞50%，认为多项研究具有异质性，选用随机效应模型。Meta分析显示术前不留置尿管或不实施导尿术对人工全膝关节置换术后患者尿潴留的影响存在争议，见图2，故进行描述性分析。3项研究结果显示术前不留置尿管或不实施导尿术对术后尿潴留影响无统计学意义，1项研究结果显示术前不留置尿管或不实施导尿术可以增加术后尿潴留的发生率。

2.3.3 尿路刺激征 文献资料中只有文守琴[10]、蔡东峰[16]研究报道了尿路刺激征的发生情况，由于资料较少，仅132例患者纳入研究，故进行描述性分析。2项研究结果共报道11例留置尿管组患者术后发生尿路刺激征，术前不留置尿管或不实施导尿术组患者仅1例发生尿路刺激征。

图1 术前不留置尿管和术前留置尿管尿路感染的发生情况

图2 术前不留置尿管和术前留置尿管尿潴留的发生情况

3 讨论

3.1 纳入研究的质量 本次纳入的7项文献均描述了随机分组的具体方法、分配隐藏方案、病例的退出和失访，4篇文献[11-14]对评价者采用盲法(57.1%)；7项文献均比较了研究对象的年龄、手术、疾病、麻醉方式等基线资料，结果均显示观察组和对照组间在基线资料上具有可比性(P＞0.05)。

3.2 术前不留置尿管对人工全膝关节置换术后尿路感染、尿路刺激征的影响 本次评价术后尿路感染为主要评价指标，术后尿路刺激征为次要评价指标。Meta分析效应量合并结果显示术前不留置尿管或实施导尿术可以明显降低人工全膝关节置换术患者术后尿路感染的发生率。术前导尿操作、尿潴留、尿管留置时间均可以影响人工全膝关节置换术后尿路感染的发生率[17]。无论是采取腹部按摩等方式诱导排尿方法还是在必要时间歇导尿，均可以减少尿管在患者体内的放置时间，进而减少尿管对尿道的刺激，减少尿路感染的机会。由于只有2项研究将尿路刺激征作为评价指标，故只能进行描述性分析。结果显示术前不留置尿管或术后尽量不实施导尿术可以明显降低人工全膝关节置换术后尿路刺激征的发生率。

3.3 术前不留置尿管对人工全膝关节置换术后尿潴留的影响 本次评价对术后尿潴留为主要评价指标。3项研究结果显示术前不留置尿管或不实施导尿术不会影响人工全膝关节置换术后尿潴留的发生率，1项研究结果显示术前不留置尿管或不实施导尿术可以导致人工全膝关节置换术后发生尿潴留。

4 结论

术前不留置尿管或不实施导尿术可以降低人工全膝关节置换术后患者尿路感染的发生率，但有可能增加术后尿潴留的发生率。目前，尚无有力证据表明术前不留置尿管或实施导尿术既可以降低术后尿路感染、尿路刺激征的发生率，又可以降低术后尿潴留的发生率。由于指标间标准异质性较大，因此需要多项设计严谨、统一指标的临床随机对照试验深入评价研究术前不留置尿管对人工全膝关节置换术后患者泌尿系统并发症的影响。

（致谢：感谢复旦大学护理学院胡雁教授对本文的指导！）

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