云服务个案管理模式对鼻咽癌放疗患者焦虑抑郁情绪、自我效能及预后的影响

王 琳 何文龙

（1.天津市人民医院，天津 300121；2.天津医科大学公共卫生学院）

鼻咽癌作为临床常见恶性肿瘤，其在头颈部恶性肿瘤中占比高达78.08%。由于对放射线具有高度敏感性，加上鼻咽部生理结构较为特殊，故现阶段临床首选放射疗法治疗鼻咽癌。但有研究[1]表明，放疗会对病灶周围正常组织产生放射损伤，并增加并发症发生风险。口腔黏膜急性放射性反应是放疗期间常见并发症之一，患者常伴有咽痛、吞咽困难等症状，严重者还可发生黏膜溃疡、出血，不仅可使患者产生焦虑、抑郁等负面情绪，同时可导致其食欲低下，甚至引发恶病质[2]。云服务个案管理模式是通过利用互联网技术为患者创建个人病历档案，并实施针对性护理干预，能有效降低患者医疗成本，显著提高护理质量[3]。对我院收治的鼻咽癌放疗患者实施云服务个案管理，以期提高患者的生存质量，现将观察结果报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月-2017年1月我院接收的78例鼻咽癌放疗患者作为观察对象，纳入标准：①经影像学、病理检查确诊；②卡氏评分在70分以上，预期生存期超过6个月；③符合放疗适应证；④病情相对稳定；⑤经本院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①合并其他类型的严重慢性躯体疾病或全身性疾病；②认知、语言功能障碍；③严重肝肾功能不全；④入院前接受过放疗或靶向治疗。将患者随机分为观察组和对照组，各39例。观察组男22例，女17例；年龄36～78岁，平均（56.38±11.02）岁；临床分期：I期 3 例，II期 9 例，III期16例，IV期11例。对照组男23例，女16例；年龄37～76 岁，平均（55.23±11.64）岁；临床分期：I期 2 例，II期7例，III期18例，IV期12例。两组患者性别、年龄及临床分期比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行常规护理，包括常规健康宣教、病情监测、遵医嘱给予用药指导、饮食指导及常规口腔护理。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施云服务个案管理模式护理。

1.2.2.1 创建基于云服务的个案管理系统 用户登录个案管理系统后，可获取患者基本信息、就诊记录、化验结果及相关影像资料；此系统应为患者提供与鼻咽癌放疗相关的健康咨询，并给予其专业指导；通过登录此系统，患者可网上预约挂号，同时能与个案管理系统的管理者开展互动交流。

1.2.2.2 成立个案管理小组 小组成员包括2名主治医师及5名护士，主治医师负责疾病诊疗及线上健康讲座，护士负责患者日常的护理工作，其选拔条件包括：除本科学历外，需具备丰富的肿瘤理论知识及临床护理经验，擅长沟通与协调，有较强的责任心。

1.2.2.3 个案管理的工作内容 ①院前管理：患者入院前，护士应用云服务个案管理系统获知患者的基本信息，然后通过电话与患者取得联系，询问其既往病史、临床症状、疾病认知情况、睡眠情况、社交情况等，指导患者于入院前做好各项检查工作，并结合检查结果与患者讨论确定具体的入院日期。②院内管理：入院后，对患者病情进行全面评估，建立病历档案，并制定个性化的护理方案；放疗前，根据患者病情状况对其进行健康教育，包括鼻咽癌基础知识、治疗现状、治疗中的配合适宜及日常注意事项，并指导清洁口鼻腔的方法；放疗期间，指导患者多进食易消化、高蛋白、富含维生素类食物，出现严重口腔反应时，应食用半流食；放疗中，使用1%～3%过氧化氢溶液或生理盐水漱口，每天5次。同时遵医嘱正确使用抗生素药物，以减轻患者不适症状；放疗期间针对患者出现的负面情绪予以针对性心理疏导，促使其保持乐观心态，树立战胜疾病的坚定信念；放疗后继续清洁口鼻腔，并指导患者进行张口锻炼，分早、中、晚3次。同时限制探视，避免患者接触病毒感染者，预防交叉感染。③出院后管理：患者出院后，护士通过个案管理系统对患者进行监督指导，实时了解患者病情恢复情况及遵医行为，同时，对患者情绪变化进行关注，多给予其安慰与鼓励；定期录制健康讲座视频，并及时通过管理系统向患者发送温馨提示，以便于患者收看讲座。

1.3 观察指标 ①采用焦虑自评量表 （self-rating anxiety scale,SAS）与抑郁自评量表（self-rating depression scale,SDS）评价两组患者干预前、干预3个月后焦虑、抑郁状况[4,5]。SAS、SDS量表均包括20个条目，每个条目评分范围为0～4分，粗分累计80分。标准分=粗分×1.25。SAS评分≥50分存在焦虑症状，SDS评分≥53分存在抑郁症状，且评分越高，患者焦虑、抑郁状况越严重。②采用中文版癌症自我管理效能感量表 （Strategies Used by People to Promote Health,SUPPH）评价两组患者干预前、干预3个月后自我管理效能[6]。SUPPH包括正性态度、自我减压和自我决策3个维度，共28个条目，每个条目1～5分。评分越高，患者自我效能感越强。③采用美国肿瘤放射治疗协作组 （Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）制定的相关标准对两组患者口腔黏膜反应进行分级[7]。0级为无变化，I级为充血伴有或不伴有轻度疼痛，不需要使用镇痛药；II级为片状黏膜炎，或血清液分泌物检测显示阳性，或伴有明显疼痛状况，需使用镇痛药；III级为融合纤维性黏膜炎，疼痛状况强烈，需对其麻醉；IV级为黏膜大面积溃疡，出血、坏死。④采用我院自制生活质量评分量表评价两组患者干预前、干预3个月后生活质量。此量表包括心理功能（48分）、躯体功能（28分）及社会功能（24 分）等3个维度，共100分。评分越高，患者生活质量越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0软件分析本研究相关数据，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者SAS与SDS评分比较 两组患者干预后SAS及SDS评分与干预前比较均明显下降（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05），详见表 1。

2.2 两组患者自我管理效能比较 干预后两组正性态度、自我决策、自我减压评分与干预前比较均提高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05），见表 2。

2.3 两组患者生活质量各维度评分 比较干预前两组患者心理功能、躯体功能及社会功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后两组各项评分均明显高于干预前，其中观察组各项评分均高于对照组（P＜0.05），详见表 3。

表1 两组患者SAS与SDS评分比较（分，±s）

表1 两组患者SAS与SDS评分比较（分，±s）

P＜0.001＜0.001组 别 n SAS t P SDS t干预前 干预后 干预前 干预后对照组 39 47.52±9.35 42.84±7.26 2.469 ＜0.001 48.83±9.16 43.25±8.02 2.862观察组 39 46.58±8.51 35.63±6.11 6.527 ＜0.001 48.36±8.19 37.61±6.27 6.509 t 0.464 4.745 0.239 3.460 P 0.644 0.028 0.812 ＜0.001

表2 两组患者自我管理效能比较（分，±s）

表2 两组患者自我管理效能比较（分，±s）

正性态度 自我决策 自我减压组 别 n t P t P t P干预前 干预后 干预前 干预后观察组 39 41.62±5.43 47.24±3.05 5.635 ＜0.001 6.07±0.81 9.16±0.93 15.647对照组 39 40.57±5.21 43.14±4.59 2.311 ＜0.05 6.18±0.82 7.25±0.86 5.623 t 0.871 4.646 0.596 9.417 P 0.386 ＜0.001 0.553 0.001＜0.001＜0.001干预前 干预后28.27±4.68 35.61±3.76 7.635 ＜0.001 27.84±4.56 31.23±3.73 3.594 ＜0.005 0.411 5.165 0.682 ＜0.001

表3 两组患者生活质量各维度评分比较（分，±s）

表3 两组患者生活质量各维度评分比较（分，±s）

组 别 n t P t P t P心理功能 躯体功能 社会功能干预前 干预后 干预前 干预后观察组 39 30.23±2.15 39.35±3.47 13.952 0.000 18.42±3.02 23.14±4.37 5.549对照组 39 30.24±2.24 32.21±2.35 3.789 0.000 17.51±3.26 19.58±4.51 2.323 t 0.020 10.640 1.279 3.540 P 0.984 ＜0.001 0.205 ＜0.001＜0.001＜0.05干预前 干预后16.15±2.67 21.37±3.76 7.069 ＜0.001 16.07±2.58 17.49±2.65 2.398 ＜0.05 0.135 5.268 0.893 ＜0.001

2.4 两组患者口腔黏膜急性放射性反应分级情况比较 观察组0级-I级患者占比66.67%，对照组0级-I级患者占比43.59%，护理组0级-I级患者比例高于对照组（P<0.05），详见表 4。

表4 两组患者口腔黏膜急性放射性反应分级情况比较例（%）

3 讨论

3.1 云服务个案管理能降低负面情绪及口腔黏膜反应 个案管理模式是一种20世纪70年代开始于美国社会推行的管理方式，集计划、组织、执行、监控及评价为一体，具有灵活性、系统性及创造性的优点。而云服务个案管理模式通过最大程度地发挥移动信息技术优势，可显著提高工作运行效率，并能有效避免人力资源浪费[8]。相关研究[9]显示，将云服务个案管理模式应用于临床护理中，一方面可降低服务成本，节省医疗资源，另一方面可为患者提供更为人性化、全程化及优质化的护理服务。本研究对鼻咽癌患者开展云服务个案管理模式护理，结果显示，观察组SAS及SDS评分优于对照组；口腔黏膜急性放射性反应0级-I级患者占比明显高于对照组，此结果进一步表明个案管理护士通过与入院前的患者进行病情交流，可有效消除患者疑虑，并确保其及早入院治疗；对入院后的患者实施相关检查，并以患者为中心建立个人病历档案，有利于护士掌握每例患者的个人病情信息，同时可提高护理干预的针对性，并使护患沟通效率更高；放疗实施前，加强心理护理，合理疏导患者负面情绪，可促使患者有效配合相关治疗及护理操作，从而可为患者病情康复创造有利条件；放疗期间实施口腔护理、饮食护理及预防感染护理，能促使患者的口腔粘膜反应程度显著降低，同时能减轻放疗的痛苦，从而提高患者舒适度。

3.2 云服务个案管理能提高患者自我管理及生活质量 云服务个案管理中，护士定期通过客户端为患者推送健康资讯，健康讲座视频，可显著提高患者对疾病的认知程度，促使其加强自我管理；出院后通过互联网对患者病情康复情况进行长期跟踪了解，对其康复计划的执行过程予以有效监督、指导，可调动患者积极性，主动参与康复护理，从而显著提高患者康复进度[10,11]。蔡小慧等[12]研究表明，对鼻咽癌患者实施舒适化、个体化护理干预，能保证患者生理、心理及社会等方面的心理需求得到充分满足，使其以最佳状态接受放疗，最终可降低患者疼痛程度，改善其生存质量。本研究结果显示，自我管理效能各项评分优于对照组；心理功能、躯体功能及社会功能等生活质量各维度评分高于对照组。表明临床采取云服务个案管理模式干预鼻咽癌患者，使患者自我管理效能得到改善，最终显著提升患者生活质量。

综上所述，在鼻咽癌放疗患者护理中应用云服务个案管理模式，能明显疏导患者焦虑、抑郁情绪，显著改善其自我管理效能，同时能降低口腔粘膜反应程度，促使患者生活质量显著提升。

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