循证护理在人工全膝关节置换术术前功能训练中的应用效果观察

陈少源 谢云清 刘美玲 吴翔燕 林海宁 陈 莹

（宁德市医院，福建 宁德 352100）

人工全膝关节置换术目前已被公认为是严重/终末期膝关节病变治疗方式中最具有效性的类型[1]，对于受术者膝关节功能改善、关节畸形矫正与关节疼痛解除等均具备较高治疗价值[2]。目前对于该类手术的护理主要集中于手术本身的围术期护理及术后的功能锻炼护理方面，但其实该类患者的术前肢体功能锻炼亦不容忽视，科学合理的术前功能锻炼有利于病变关节周围肌肉力量的增强，并可帮助患者增强术前体质体能，使其更易于形成对术后功能锻炼的适应性，从而可发挥对患者行走功能的早日恢复促进效应。已有研究者意识到了术前功能锻炼护理的积极性并进行了相应的研究与探索，获得了一些较为可靠的研究成果，但由于各医院护理条件的差异性，盲目武断地引入和推行各类护理成果可行性并不高，故本研究尝试采用循证护理结合本院的实际情况对收住于我院的人工全膝关节置换术患者开展术前功能训练护理，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年6月至2017年6月于我院行人工全膝关节置换术患者110例，按随机数字表法分为观察组与对照组各55例，共11例因各种原因退出研究，其中观察组4例，对照组7例。观察组51例患者中男28例，女23例，年龄 （57.14±6.12）岁；对照组47例患者中男27例，女21例，年龄（56.24±6.84）岁。两组置换术手术病例在年龄、性别、原发病、置换肢体的比较无统计学意义，（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 实施方法 对照组接受常规术前功能训练护理，在患者入院之后，由责任护士通过口头讲解与示范方式为患者提供股四头肌与腘绳肌等内容的术前功能训练护理，股四头肌每日训练10～20次，每次5～10 min，腘绳肌训练内容为俯卧位状态下屈膝关节，每日训练100～500次。观察组接受循证术前功能训练护理，具体实施方式如下。

1.2.1 依从性负面影响因素的循证护理。①疼痛。疼痛是导致患者术前功能训练意愿低下的重要影响因素[3]，本项目在相关研究的基础上，结合我科实际，采用训练前关节热敷和训练后冷敷的方式来缓解疼痛，疼痛剧烈者以非甾体类止痛药口服镇痛。②负面情绪。患者常因手术疑虑与恐惧、术后康复结局迷茫等而对术前训练表现出低依从性[4]。李正疆等[5]的研究提示，对患者施加针对性心理疏导有利于改善其不良心理状态，我科用平视沟通法加强护患沟通有效性，向护理对象强调说明心理压力与负面情绪对疾病控制康复的负效应，鼓励患者充分表达与宣泄不良心态，教会其以放松法、音乐疗法等缓解负性心理。③教育不到位。陆莉莉[6]指出，肌肉等长收缩锻炼等动作无法直接观察，易致患者对训练效果与训练方式的正确性产生质疑，患者文化程度与学习能力等的差异性则对个性化教育模式的需求度较高[7]，故在教育方式上依据不同患者学习能力与习惯，综合应用示范法、回馈法、图片法、动态播放法等多种知识技能传播形式，同时注意对训练时的可能性不适进行预告知与原因解释，帮助患者在了解术前功能训练的基础上降低其面对训练不适时的心理反应程度与抵触情绪。

1.2.2 术前训练时间设计的循证护理。现阶段对于人工全膝关节置换术患者的术前功能训练开始及持续时间均尚无统一标准，本研究结合实际护理活动开展能力及循证依据，将术前训练开始时间设计为术前15日[8]。在患者首次门诊时，由经过培训的护理人员对患者实施一对一术前康复训练PPT课件教育及示范，患者自门诊回家后，由护理人员每日短信提醒训练，每3日1次微信在线观察指导训练。

1.2.3 术前训练内容设计的循证护理。股四头肌是膝关节病变中萎缩最早而恢复最晚的肌群，腘绳肌则做为膝关节最重要的屈膝控制肌而存在，故将术前训练重点集中于对股四头肌与腘绳肌的训练，分别采用股四头肌不负重渐进强化式功能训练法 （在卧位、膝关节伸直状态下，进行静力型等长收缩训练、直腿抬高训练，训练频次为每日10～20次，每次训练时长为5～10 min）与腘绳肌等长收缩运动训练法（俯卧位状态下屈曲膝关节，每日训练100～500次），此外指导患者进行平卧位肌力锻炼 （取平卧位行直腿抬高动作，抬高至离床面约30°，悬空停滞10 s后放下，每日训练100～500次）、踝泵锻炼（于不负重状态下，行踝关节跖屈、背伸训练，每次坚持5～10 s，放松5 s，每日训练500次）、关节活动度锻炼（于不负重状态下，进行膝关节屈伸训练，逐日增加度数直至无法耐受为止，每次训练30 min，每日训练4次）等，将各类训练的项目、次数、时间等以纸质表格形式进行展示，具体的训练动作与流程制作成图文对照手册和真人示范视频向患者发放与播放。

1.3 评价方法 ①自行编制人工全膝关节置换术术前功能训练依从性测评量表，于手术前1日对患者进行评价，完全依从：患者按照护士要求按项目、按时、按量完成功能训练，部分依从：患者进行功能训练，但存在训练项目不全/训练频次不够/训练时长不足等情况，不依从：患者仅偶尔进行训练或不训练，完全不依从至完全依从分别赋分1～3分，分值越高则该患者术前功能训练依从性越高。②选择膝关节HSS评分[9]对两组入选者实施干预后膝关节功能的测评，评价时机为出院时，含屈曲畸形与疼痛、稳定性与功能、活动度与肌力6个项目，总分分别为10分、30分、10分、22分、18分、19分。评测总分以6个项目评分之和计，测评分在85～100分者为显效，在65～84分者为有效，在65分之下者为无效。③护理满意度的评价指标。自行编制人工全膝关节置换术术前功能训练护理满意度调查问卷，含护士护理满意度与患者护理满意度两部分（各占50分），评价时机为出院时，护士护理满意度主要是评价护理方法的科学性与可行性，患者护理满意度主要是评价护理方法的适宜性与有效性，分值越高则护理满意度越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行分析和处理；计量资料用(±s)表示，两组人工全膝关节置换术患者术前功能训练依从性评分、术后膝关节功能评分、护患对术前功能训练护理满意度评分的比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料的比较无统计学意义，(P＞0.05)，见表1。

表1 两组基线资料的比较

2.2 观察组人工全膝关节置换术患者干预后的术前功能训练依从性评分和膝关节功能评分均高于对照组，（P＜0.05），见表 2。

表2 两组干预后术前功能训练依从性和术后膝关节功能评分的比较(±s)

表2 两组干预后术前功能训练依从性和术后膝关节功能评分的比较(±s)

组 别 例数 依从性 膝关节功能评分观察组 51 2.73±0.49 86.67±3.07对照组 48 2.20±0.60 75.29±3.56 t 4.826 17.063 P＜0.001 ＜0.001

2.3 实施后护士及患者对术前功能训练护理满意度评分均高于实施前，（P＜0.05），见表 3。

表3 实施后护患术前功能训练护理满意度评分的比较(±s)

表3 实施后护患术前功能训练护理满意度评分的比较(±s)

组 别 例数 患者满意度评分 例数 护士满意度评分实施后 51 45.53±3.00 12 47.08±2.15实施前 48 39.22±2.44 12 37.42±3.03 t 11.439 9.007 P＜0.001 ＜0.001

3 讨论

3.1 采用循证护理对人工全膝关节置换术患者开展术前功能训练，可提高患者的术前功能训练依从性和术后关节功能恢复效果。人工全膝关节置换术是骨科领域现阶段开展得最为成功的术式之一，而合理有效的功能训练则是接受该手术干预的患者康复的必经之路，功能训练不应仅限于术后开展，术前的功能训练对于该类患者的术后关节功能恢复效果亦极为重要。本研究采用循证护理对人工全膝关节置换术患者开展术前功能训练，在对前人研究结果进行审慎循证评价的基础上，结合我院护理力量、护理资源等实际开展条件，从术前15日开始由专门的康复训练护士对患者实施术前康复训练指导，15天的时长可帮助患者形成较高的功能训练意识，患者同时还可在护理人员个性化的教育方式与定期的强化干预下，有一个较长的缓冲期来对功能训练的动作要领产生充分理解与消化吸收，并在具体的持续实践性训练过程中，促使自身的肌力、关节囊的柔韧度等在术前就获得了一定程度的改善，使其术后功能训练的不适应性与不适感受等得以明显降低，不但提高了患者的术前训练依从性，而且还推动了术后功能训练的顺利开展，最终获得了较好的术后关节功能恢复效果。

3.2 循证 护理是一种受护士与患者认可的术前训练护理方式。循证护理以其科学性与有效性已在临床多个护理领域得以广泛推广，本研究在循证护理实施前已开展了一定时间的人工全膝关节置换术术前功能训练护理活动，但由于仅是对相关研究成果的简单套用，故在实际开展中落实情况不够理想，护理人员普遍反映执行阻力过大，故本研究对相关的循证护理结果进行了调适，在依从性负面影响因素的调适中，主要结合我院可便利性开展及存在开展潜力的护理活动来进行，充分征求与尊重医师在镇痛方面的意见，邀请医院心理咨询师进行心理护理技巧培训，向医学院教师学习科学有效的教育方式等；在术前训练时间设计、内容设计等方面亦充分考虑了我院的实际开展能力与潜力，这种对循证依据的调适，既可保证循证护理依据的充分体现，又充分兼顾其在具体护理单元中推行的实际可行性，故而获得了护理人员对该护理方法在科学性与可行性方面的高度满意；护理人员在执行经过调适的循证护理措施时，因其不再存在因生搬硬套所致的执行意愿低下与执行能力不足等问题，故可在护患间形成较好的干预氛围，护理人员乐于对患者进行术前训练教育与指导，患者的接受度较高，且可在护理人员主动而强有力的干预下，有效克服疼痛、不良心态、知识缺乏等影响术前训练开展的负面影响，以自己最易接受和最为有效的学习方式，提前对重要关节功能训练项目进行了解与实践，提升功能训练信心与功能训练能力，获得较好的功能恢复效果，故而患者亦对循证护理表现出了较高的认可度。

综上所述，采用循证护理对人工全膝关节置换术患者开展术前功能训练，具备较好的训练依从性提升作用，进而可充分发挥功能训练在该类患者功能恢复中的积极效应，并以其科学性与有效性而成为一种深受护患双方认可的护理工作方式，在人工全膝关节置换术护理领域具备一定的推广应用价值。

〔1〕刘咏芸.全膝关节置换术前康复训练干预的效果分析[J].中国社区医师,2014,30（34）:143-144.

〔2〕向茂英 ，王艳琼，宁宁.全髋膝关节置换术后患者急性疼痛比较及影响因素分析[J].护士进修杂志,2016,31（2）:111－115.

〔3〕包倪荣，赵建宁，周利武.双膝关节同次置换术后的早期康复锻炼[J].中国骨伤，2011，24（6）：448－450.

〔4〕刘蕾颖.术前健康指导对人工全膝关节置换术患者术后焦虑情绪的影响[J].中外医疗，2014，（10）：170－171.

〔5〕李正疆，顾琪珊，李永奎，等.人工全膝关节置换术治疗要点分析[J].中国临床医生，2014，13（7）：30-32.

〔6〕陆莉莉.全膝关节置换术后患者早期持续被动运动状况调查［J］.护理学杂志，2012，27（22）：72－74.

〔7〕石花美.术前健康指导对人工全膝关节置换术患者术后焦虑情绪的影响［J］.东方食疗与保健医刊，2016，（2）：167.

〔8〕陈婉婉，王靖鹏.全膝关节置换术前强化康复训练对术后康复的影响［J］.中国实用医刊，2012，39（17）：F0004.

〔9〕杨华丽，周琴，金爱莲.全膝关节置换术后两种早期康复训练方法的临床效果对比［J］.齐鲁护理杂志，2017，36（6）：812－814.