人工流产术中节育器不同放置时机的效果比较

孙慧琳，李 月

(1.新疆石河子市计划生育指导中心技术服务科，新疆 石河子 832000；2.新疆石河子大学医学院第一附属医院妇产科，新疆 石河子 832000)

目前，临床常用的有效避孕方法为放置宫内节育器。其中，曼月乐是新型、有效的避孕工具之一，其作为左炔诺孕酮宫内缓释系统，经过长时间缓慢释放低剂量的左炔诺孕酮，使之对精卵着床造成影响，进而能够促进避孕效果的提高[1]，其在近年来的临床应用中受到诸多临床医师和育龄妇女的认可。宫内节育器的放置时间通常分为月经复潮后(3～7d)或人工流产时即时放置两种。对接受人工流产术者，术中即时放置宫内节育器能够有效降低短期内二次受孕的发生率，进而可防止二次宫腔镜操作引起的不适等[2]。虽然放置宫内节育器的避孕效果较为良好，但在临床使用中仍存在放置后3～6个月发生诸多并发症如间期出血等[3]。本研究将新疆石河子大学医学院第一附属医院2016年1月至2017年10月327例行人工流产术并给予放置节育器的避孕妇女作为研究对象，比较宫内节育器的不同放置时机(人工流产术后即时放置与月经复潮后放置)的并发症发生情况和避孕效果。

1资料与方法

1.1一般资料

将新疆石河子大学医学院第一附属医院2016年1月至2017年10月327例行人工流产术并给予放置节育器的避孕妇女作为研究对象，均无手术和放环禁忌证；年龄为25～39岁，平均为(29.96±3.16)岁。其中，201例于术后即时放置为研究组，而126例在放置器后的第一次月经来潮后3～7d放置宫内节育器为对照组。本研究经本院医学伦理委员会批准，且研究对象均自愿签署知情同意书。

1.2方法

由本院两名具备丰富经验的妇产科医生进行相关操作。其中，对照组于月经复潮后(3～7d)放置宫内节育器(曼月乐，BayerSchering PharmaOy公司)，而研究组于人工流产术后即时放置，术中均通过彩色超声多普勒诊断仪(美国GE公司，型号为Vivid E9)判断节育器的放置位置是否正确。放置时严格按照节育器操作规范要求进行并作相关记录。

1.3观察指标

节育器放置后对两组均进行随访，时间为6个月，并记录两组放置后的避孕效果、是否脱落和续用等情况，记录两组月经量是否出现变化及点滴出血、闭经、尾丝不适、激素反应、下腹胀痛、体重增加(≥2kg)、面部痤疮和涨乳等并发症的发生情况。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组临床基本资料的比较

两组在年龄、孕次、月经周期和行经时间比较，均无明显差异(均P>0.05)，见表1。

表1 两组临床基本资料的比较Table 1 Comparison of basic clinical data between two

2.2两组避孕效果的比较

两组节育器放置过程较为顺利，均无宫内感染和子宫穿孔的病例。两组术后均获随访，其中研究组3个月时有1例因阴道出血无法耐受而取出节育器，1例脱落；6个月时2例出现上肢皮疹，考虑为过敏体质而取出节育器，2例脱落；对照组3个月时3例因阴道出血无法耐受而取出节育器，2例脱落；6个月时3例节育器脱落，1例出现上肢皮疹而取出节育器，1例再次妊娠。研究组术后3、6个月避孕效果与对照组比较，均无明显差异(均P>0.05)，见表2。

表2 两组避孕效果的比较[n(%)]Table 2 Comparison of contraceptive effects between two groups[n(%)]

2.3两组放置节育器后并发症发生情况的比较

研究组术后6个月月经量减少、经期延长、点滴出血、闭经、尾丝不适/激素反应、下腹胀痛、体重增加(≥2kg)、面部痤疮和涨乳的发生率与对照组比较，均无明显差异(χ2值分别为0.36、0.14、0.42、0.25、0.29、0.57、0.41、0.63、0.09，均P>0.05)，见表3。

表3 两组放置后并发症发生情况的比较[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of complications after placing IUD between two groups [n(%)]

3讨论

3.1应用曼月乐作为节育器的优势

已有诸多研究表明，曼月乐作为含有左炔诺孕酮的宫内节育器，既有着常规宫内节育器的避孕效果，亦能够通过长期缓慢释放左炔诺孕酮而具有持久且高效的避孕作用[4-5]。另有研究认为，为减少短期内再次意外妊娠的风险，可采取人工流产术后正常经期放置曼月乐的方法[6]。本研究通过比较曼月乐的不同放置时机下的避孕效果及安全性，为临床宫内节育器的放置时间提供一定的参考价值。

3.2人工流产术后即时放置节育器与月经复潮后放置的避孕效果及安全性

本研究中两组节育器放置过程较为顺利，均无宫内感染和子宫穿孔的病例。因人工流产术后妇女宫颈口相对松弛，因此有助于节育器的放置，亦能够减轻妇女对放置节育器而引起的紧张、不安和恐惧等不良情绪，防止短期二次入院行再次宫腔操作带来的痛苦，同时可防止短期再次妊娠的风险。本研究发现，研究组术后3、6个月避孕效果与对照组比较，均无明显差异。结果提示，人工流产术后即时放置宫内节育器与月经复潮后(3～7d)放置的避孕效果并无显著差异，术后即时放置并不会引起节育器脱落等风险的增加。分析其原因，可能是因为曼月乐的T型塑胶支架固定于宫腔内，使得脱落的发生率较低。同时，因子宫内膜较薄和经血量减少，可防止对宫内节育器的冲刷影响。其次，两种方法下的续用率均较高，提示曼月乐的避孕效果较好。分析其原因，可能是因为曼月乐可减少异位妊娠的发生率，避免盆腔感染，亦能够控制经血量、减少行经时间，对月经过多和痛经等均具有显著的治疗作用。此外，曼月乐可避免输卵管结扎的不可逆性，因此可满足妇女再次生育的需要。本研究中，研究组术后6个月月经量减少、经期延长、点滴出血及闭经等月经变化情况与对照组比较，均无明显差异。结果提示，人工流产术后即时放置宫内节育器与月经复潮后(3～7d)放置的安全性相当，术后即时放置并不会引起并发症发生率的增加，可有效避免二次放置手术。同时，本研究发现，研究组尾丝不适、激素反应、下腹胀痛、体重增加(≥2kg)、面部痤疮和涨乳的发生率与对照组比较，均无明显差异。其中，部分妇女放置节育器后会出现面部痤疮和体质量增加等并发症，分析其原因，可能因左炔诺孕酮的释放，会引起妇女血清中孕酮与雌二醇的水平变化。

宫内放置曼月乐可作为临床有效的避孕方法，其中左炔诺孕酮每日于人体内的释放量较少，在血液中的含量低于宫腔内局部黏膜的1‰，因此，其避孕年限可长达5年[7]，可与绝育术的避孕效果相媲美。宫内放置曼月乐的作用机制主要为以下几点：①曼月乐含有的左炔诺孕酮可引起内膜呈蜕膜样改变，使得腺体萎缩、间质水肿，阻止排卵和抑制孕卵着床，并且可引起宫颈黏液浓度升高，抑制精子前进[8]；②随着子宫内膜萎缩和薄度减少，可避免或减少月经量过多而引起的节育器下移和脱落等不良事件出现；③曼月乐具有改善血红蛋白水平的作用，并且由于经血量减少、行经时间减少，可有效改善痛经等情况[9]；④曼月乐对乳腺癌服用三苯氧胺或刺激替代治疗者的子宫内膜具有一定的保护作用[10]。但曼月乐的应用存在点滴出血、闭经(持续3～6个月)等弊端。其中，点滴出血可能是因为子宫内膜受环支架、孕激素的刺激作用而出现的无菌性炎症。并且，性激素水平的失调引发的突破性出血亦是其主要原因之一。而高效的孕激素对宫腔黏膜的作用可对卵巢功能造成一定的影响，进而引起闭经等情况出现。

综上所述，人工流产术后即时放置宫内节育器与月经复潮后(3～7d)放置的避孕效果并无显著差异，且亦不会引起并发症发生率的增加，可避免二次放置手术，因此具有良好的临床应用价值。

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