经会阴超声对初产妇不同程度压力性尿失禁的应用研究

邓舒昊，朱一成，张 渊，江 泉

(上海市浦东新区人民医院超声科，上海 201200)

尿失禁是女性盆底功能障碍性疾病表现之一，我国成年女性尿失禁比例较高，以压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)为主，该疾病的发生与妊娠和经阴道分娩密切相关。临床症状主要以患者主诉为主，检查手段主要通过盆底肌力测试、指压试验、尿垫试验、X线造影、核磁共振等，但上述方法存在一定的局限性，目前未找到单一的诊断性试验。在国外的研究中，盆底超声被广泛应用于临床疾病的诊断中，其具有无创性、可重复性、无放射性等优点，尤其在SUI、女性盆腔脏器脱垂和占位性病变的诊断和疗效评估中意义重大[1]。国内对于盆底超声尚未进行深入的研究，虽然已有学者报道盆底超声在诊断SUI具有重要的价值[2]，但对不同程度的SUI盆底超声的检查和诊断少见报告。因此，本研究通过经会阴超声对初产妇不同程度的SUI进行检查和分析，确定可靠的诊断参数，提高该疾病分级的准确性，为临床治疗提供理论基础。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2014年6月至2016年5月在上海市浦东新区人民医院妇产科就诊SUI患者146例，作为观察组，主诉在应力状态下有漏尿情况，年龄24～73岁，平均年龄(52.6±11.3)岁，顺产104例，剖宫产42例。选择正常体检的未育女性55例，作为对照组，无其它盆底功能障碍，年龄在24～75岁，平均年龄(54.6±10.1)岁，顺产36例，剖宫产19例。诊断标准[3]：参照中国泌尿外科疾病诊断指南及国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(international questionnaire score form，ICI-Q-SF)对SUI进行评分：①Ⅰ级,轻度评分≤7分，共53例；②Ⅱ级,中度评分7～14分，共48例；③Ⅲ级,45例，评分14～21分。排除标准：①有盆腔手术者；②急迫性尿失禁；③泌尿系感染；④其它泌尿系统疾病；⑤盆腔肿块或肿瘤。两组患者的一般资料相比，差别均无统计学意义，具有可比性(均P>0.05)。所有纳入者均签署知情同意书，本研究通过伦理委员会批准。

1.2方法

①仪器设备：使用GE Voluson E8及Voluson 730彩色多普勒超声诊断仪，配备RRE-6-10型三维容积探头，频率6～10MHz，探头扫描角度一般为85°。图像采集后由两名10年以上工作经验的超声医师一起观察分析。②检查前嘱患者排空大便，适度充盈膀胱，取仰卧截石位。③在探头上涂抹消毒耦合剂并外覆探头套，将探头置于尿道外口和阴道口之间，获得盆底正中矢状位平面，可同时显示耻骨联合后下缘、膀胱尿道、阴道及周围组织。④调节各参数，获得满意的二维图像后进行容积扫描。⑤分别采集受检者静息、Valsalva动作下底容积信息，测量膀胱颈、膀胱后角及近端尿道的动态变化情况。⑥将容积信息进行三维重建后得到盆底横断面声像图。

1.3观察指标

以耻骨联合内下缘为原点建立坐标轴，经过原点的人体纵坐标为Y轴，水平线为X轴，分别测量：①膀胱颈移动度(Valsalva动作时的膀胱颈位置与静息状态下的差值)；②膀胱后角(近段尿道与膀胱后壁之间的夹角)；③尿道旋转度；④最大Valsalva动作时尿道内口漏斗形成的例数；⑤用受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic curve，ROC)曲线分析评价诊断效能，分析各参数的AUC面积、敏感度、特异度等参数。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组盆底超声获取情况

纳入者均能较好的配合医生完成盆底超声检查，超声影像清晰的显示出患者静息状态和Valsalva动作后不同程度SUI的盆腔器官位置和功能的变化，见图1。

注：A为对照组；B为观察组SUIⅠ级；C为观察组SUI Ⅱ级；D为观察组SUI Ⅲ级。

图1静息状态和Valsalva动作后盆腔器官位置和功能的变化
Fig.1 Changes in position and function of pelvic organs after rest and Valsalva movement

2.2两组盆底超声参数的比较

与对照组比较，SUI各组的膀胱颈移动度、膀胱后角和尿道旋转度均显著增大，且随着SUI病情程度的加重，上述参数水平明显上升，差异均有统计学意义(t=-11.417～-51.392,均P<0.01)，见表1。

2.3 SUI组最大Valsalva动作时尿道内口漏斗形成的例数

SUI三组患者尿道内口漏斗形成的例数相比较，差异有统计学意义(χ2=14.092，P<0.01)。经组间两两比较可知，SUI Ⅱ级和SUI Ⅲ级尿道内口漏斗形成率显著高于SUI Ⅰ级，差异有统计学意义(χ2值分别为5.333、12.884，均P<0.01)，见表2。

表1 两组盆底超声参数的比较Table 1 Comparison of ultrasonic parameters of pelvic

注：与对照组比较，*P<0.01；与SUIⅠ级比较，#P<0.01；与SUI Ⅱ级比较，△P<0.05，△△P<0.01。

表2 SUI组最大Valsalva动作时尿道内口漏斗形成的比较[n(%)]Table 2 Comparison of funnel formation at internal urethral orifice during maximal Valsalva action in SUI groups[n(%)]

注：与SUIⅠ级比较，*P<0.01。

2.4 ROC曲线分析评价诊断效能

以膀胱颈移动度、膀胱后角、尿道旋转度和尿道内口漏斗形成为自变量，以是否发生SUI为因变量，结果显示，各参数的ROC曲线的AUC值均大于0.7，综合参数(联合膀胱颈移动度、膀胱后角、尿道旋转度和尿道内口漏斗形成)的AUC面积最大，为0.97，膀胱颈和综合参数的敏感度最大，膀胱后角的1-特异度最高，见表3和图2。

表3 诊断SUI的ROC曲线分析Table 3 ROC curve analysis for SUI diagnosing

图2各参数ROC曲线
Fig.2 ROC curve of each parameter

3讨论

3.1经会阴超声检查在SUI的应用

女性盆底疾病多表现为尿道症状，常见的有尿频、尿急、漏尿等症状，部分患者伴有盆腔脏器的脱垂，严重的影响了患者的生活质量。压力性尿失禁是其中主要表现之一，妊娠和分娩是成年女性SUI患病的独立危险因素，早期的就诊率较低[4]。因此，采用合适的检查手段对SUI的诊断和鉴别具有重要的意义。以往对于女性尿道及其周围组织病变的诊断主要通过临床查体和实验室诊断相结合的方法，但缺乏特异性，灵敏度较低，不能进行SUI的确诊和病情严重程度的判断。X线和磁共振无法体现出动态性的观察，各自具有不会规避的劣势，如放射性和价格昂贵等。目前，应用盆底超声对产后早期的SUI进行诊断成为学者讨论的热点，超声图像可多平面呈像，经软件处理后可直观和清晰的观察患者盆底器官解剖位置的改变，从形态和功能入手，为诊断SUI提供理论基础[5]。

3.2经会阴超声检查不同程度SUI患者盆底器官的超声参数

Rodrigo等[6]指出，超声检查手段优于盆底核磁共振成像，对残余尿量、膀胱颈的移动和观察盆腔脏器脱垂等有明显的优势，有助于临床医生准确判断病情并给予针对性的治疗。本研究结果显示，经会阴超声检查可清晰的呈现出不同程度SUI患者的盆底器官解剖学位置，可直观地发现膀胱颈的位移随病情的加重而逐渐增大。通过参数量化和统计分析可知，静息到Valsalva动作后观察组(SUIⅠ～Ⅲ级)膀胱颈的移动度、膀胱后角、尿道旋转度均显著高于对照组，且随SUI病情的加重数值逐渐增大，提示观察组患者的膀胱颈和近端尿道口具有较高的活动性，在SUI Ⅲ级中表现出过度活动(图1 D)，说明分娩会导致盆底支持结构的破坏和功能的降低。

3.3经会阴超声检查不同程度SUI患者尿道内口漏斗

正常生理状态下，近段尿道的平滑肌与膀胱平滑肌相连，在颈部形成较强收缩性的尿道括约肌，保持尿道内口闭合的正常功能。女性膀胱颈在储尿期为闭合状态，但是SUI患者在储尿期膀胱颈表现为开放状态，呈漏斗状，这主要是由于尿道括约肌闭合系统功能失调导致近端尿道松弛引发SUI的发生。本研究经会阴超声发现，SUI患者的膀胱颈和近端尿道表现出活跃的移动性，SUI Ⅱ级和SUI Ⅲ级的尿道内口漏斗形成率显著高于SUIⅠ级，提示随着SUI病情的加重，尿道内口漏斗形成的比例越高，并呈现一定的相关性。进一步说明SUI患者的尿道括约肌可能受到不同程度的损伤，在临床应采取早期治疗，对提高手术成功率和预后意义重大。

3.4 ROC分析评价诊断效能

本研究进一步对超声各参数进行ROC曲线分析，寻找诊断的“金指标”。单红英等[7]评价了膀胱颈移动度对SUI的诊断效能，发现具有较高的诊断价值，并与SUI的严重程度具有一定的相关性。李宁等[8]推断膀胱尿道后角联合膀胱颈的移动度可作为诊断妊娠晚期SUI较有意义的指标。本文发现，膀胱颈移动度、膀胱后角、尿道旋转度和尿道内口漏斗形成和综合参数(联合膀胱颈移动度、膀胱后角、尿道旋转度和尿道内口漏斗形成)ROC曲线的AUC值均大于0.7，提示上述指标对初产妇SUI的诊断具有一定准确性。膀胱颈移动度和综合参数的AUC值分别为0.935和0.973，提示上述指标对SUI的诊断具有较高的价值，且综合参数的敏感度最强，特异度最高，说明了膀胱颈移动度、膀胱后角、尿道旋转度和尿道内口漏斗形成可以联合作为诊断初产妇女性SUI最优诊断指标。

综上所述，经会阴超声可实时动态的观察盆底组织结构，全面且清晰的评估盆底功能，提供了丰富的影像学资料和具有重要诊断意义的超声参数，对不同程度的SUI具有明确的鉴别功能，为SUI的早发现、早治疗以及预后等方面提供了重要的理论依据。

[1]Albrich S,Steetskamp J,Knoechel S L,etal.Assessment of pelvic floor muscle contractility: digital palpation versus 2D and 3D perineal ultrasound[J].Arch Gynecol Obstet,2016,293(4):839-843.

[2]褚莉莉,王敏芳,孙晶晶. 经会阴超声在女性盆底功能障碍性疾病诊断中临床价值[J]. 医学影像学杂志,2017,27(2):374-376.

[3]那彦群, 叶章群, 孙颖浩, 等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)[M].北京:人民卫生出版社, 2014,33-36.

[4]Andrada Hamer M,Persson J.Familial predisposition to pelvic floor dysfunction: prolapse and incontinence surgery among family members and its relationship with age or parity in a Swedish population[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2013,170(2):559-562.

[5]Dietz H P,Erdmann M,Shek K L.Reflex contraction of the levator ani in women symptomatic for pelvic floor disorders[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2012,40(2):215-218.

[6]Rodrigo N,Wong V,Shek K L,etal.The use of 3-dimensional ultrasound of the pelvic floor to predict recurrence risk after pelvic reconstructive surgery[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2014,54(3):206-211.

[7]单红英,刘丽,赵霞,等. 膀胱颈移动度在产后压力性尿失禁诊断中的应用及与病情严重程度的关系[J].中国医学影像技术,2015,31(9):1379-1382.

[8]李宁,马琳,阚艳敏. 妊娠晚期压力性尿失禁患者的盆底超声观察及ROC曲线分析[J]. 中国医科大学学报,2015,44(2):156-159.

[专业责任编辑：阮骊韬]