彩色多普勒超声检查在胎儿脐带囊肿及并发胎儿发育异常中的诊断价值

梁宏伟,张长春,陈 星,王丹丹,杨 爽

(河北省唐山市妇幼保健院,河北 唐山 063000)

彩色多普勒超声成像、实时四维超声成像技术具备无损伤、可重复、直观、准确等优势,已广泛应用于临床产检，是脐带囊肿及并发胎儿发育异常的主要检查方法。脐带内含一根脐静脉及两根脐动脉,彩色多普勒对脐血流的显像能够清楚显示脐血管和肿物的位置关系,更加方便诊断和鉴别诊断。四维彩色超声成像技术能够观察出脐带的形态结构及空间走行情况,可以对脐带部的肿物、是否存在胎儿结构发育异常以及畸形的复杂状况做立体的检查。彩色多普勒超声发现脐带囊肿时,应重点观察其所在位置及是否并发畸形。笔者总结分析了我院2013年3月—2016年11月诊断的88例脐带囊肿孕妇的彩超及临床信息,旨在探讨彩色多普勒超声检查对脐带囊肿及并发胎儿发育异常的诊断价值。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究中88例胎儿脐带囊肿孕妇中单胎86例,双胎2例(一胎有脐带囊肿)；单纯性脐带囊肿60例,脐带囊肿合并胎儿其他发育异常28例；其中于我院正常出生的18例。孕妇的孕周为13～38周,平均27.4周。年龄21～42岁,平均29.6岁。均无家族遗传病史,均非近亲结婚,产妇配偶均体健。

1.2 方法

采用美国GE-Voluson730 和Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪,凸阵探头频率3.5 MHz,检查时间为:孕13～38周。受检的孕妇采取平卧位,需要时采取侧卧位。如胎位不配合,可以让孕妇适量活动半小时，再稍后检查。通过彩色多普勒超声对胎儿头颅部、颜面部、四肢、脊柱、胸、腹腔脏器及胎盘、胎儿脐带插入口、羊水进行系统仔细检查后并存取图像,观测脐动脉血流频谱。应用彩色多普勒超声显示脐带血流以便正确地分辨脐带和肿物之间的联系。对于脐带囊肿病例,观察并记录其在脐带的位置、大小、回声表现、单发或多发,并发的胎儿发育异常等参数,对所有脐带囊肿者行定期检查超声及产后、引产后随访追踪其妊娠结局。对于超声确诊胎儿脐带囊肿并发胎儿其他发育异常者,建议孕妇在产科医生的指导下进行染色体检查。孕妇多次产前超声检查同一胎儿视为1例。

1.3 统计学方法

所有数据经Excel表格整理，应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料比较用2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 脐带囊肿的超声声像图特征

超声下呈不规则形或圆形的无回声区,囊肿囊壁光滑,边界清晰,内部有较好的透声度,附着在胎儿胎盘或者脐带的一边伴脐带漂浮在羊水当中,形态可由压力而变化,与脐带的活动度相同,部分有分隔光带。脐带游离端的囊肿可能在动、静脉间,亦可能突向一边 ,突向一边的囊壁薄弱,形态会因胎动而变化。位置在胎盘一侧的囊肿,会呈现近似位置在胎儿一侧囊肿的表现。彩色多普勒超声显示：囊性无回声区内未见血流信号,但脐血管内有红色、蓝色血流信号。CDFI显示脐带血流充盈良好,频谱未见异常改变,属于正常范围。

2.2 脐带囊肿的大小及发生情况

脐带囊肿最大100 mm×97 mm,最小9 mm×8 mm。单纯性的脐带囊肿中单发囊肿52例,多发囊肿8例(2个或2个以上);脐带囊肿并发发育异常中单发囊肿21例,多发囊肿7例；单发囊肿占82.95%(73/88),多发囊肿占17.05%(15/88),单纯囊肿及合并发育异常囊肿中单发和多发囊肿所占比例比较差异无统计学意义(2=0.258,P>0.05)。

2.3 脐带囊肿位置

并发胎儿发育异常的脐带囊肿位置多在近胎儿脐轮区和游离段，单纯性脐带囊肿多在近胎盘区，二者比较差异有统计学意义(2=37.16,P<0.05)。见表1。

表1 单纯性与并发胎儿发育异常的脐带囊肿位置 例(%)

2.4 脐带囊肿并发胎儿发育异常的超声表现

以心脏及血管发育异常、骨骼系统及肢体发育异常、前腹壁畸形、单脐动脉发生率较高。见表2。

2.5 染色体检查

脐带囊肿合并其他发育异常的28例中，仅有10例接受脐血染色体检查，其中4例胎儿染色体检查为正常，4例诊断为18-三体综合征，2例诊断为13-三体综合征。

2.6 妊娠结局随访

18例孕妇在我院顺利分娩,其中包含3例脐带囊肿并发单脐动脉者和15例单纯脐带囊肿者,新生儿出生后经查体均正常；产前彩色超声诊断的25例脐带囊肿并发胎儿多发畸形者直接行引产证实,其他孕妇因各种原因追踪失败。

3 讨 论

脐带为连续胎儿和母体之间的生命纽带,脐带通过胎盘将含氧高的养分产物经血液传送给胎儿,又把胎儿的代谢产物返回至胎盘。正常的脐带由一根静脉及两根动脉构成,其周边为华通胶[1]。脐带囊肿为一种罕见的脐带异常，发生率为1/35 000～1/25 000,常合并胎儿畸形[2]。脐带囊肿能够产生于脐带形成后任意时间,它的产生机制目前还不明确,可能与脐带增长和螺旋样表现及生理性肠疝形成相关[3]。根据组织来源可将脐带囊肿分成真性和假性，真性脐带囊肿的囊壁可见上皮细胞,囊肿一般偏小,是卵黄囊或者胚胎原始结构尿囊导管的遗留,位置多在胎儿侧;假性囊肿大小不一,没有上皮覆盖,因包绕脐带的华通胶局限性水肿或部分变化而成的囊腔内黏液,界限不清,没有张力,内含散在的点状回声，位置可近胎盘侧或胎儿侧。脐带囊肿较大可压迫脐带血管影响血流导致胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限,严重可致胎儿死亡。早期妊娠期间(7～13周)可能会因脐带螺旋化及生理性中肠疝干涉脐带内部液体的交换导致一过性脐带囊肿,可能会随着脐带螺旋化进程的完结与生理性中肠疝返回腹腔内而消退。中晚妊娠期的脐膨出由于脐血管的压力增大、华通胶液体积累导致形成假性脐带囊肿。Ross等[4]报道胎儿脐带囊肿继续妊娠的27例中7例存在胎儿发育异常，具体为18-三体综合征2例，尿路梗阻、淋巴水囊瘤、无脑儿、关节挛缩和脐疝各1例。

表2 胎儿脐带囊肿并发其他胎儿发育异常的分类及异常超声表现

本研究中发现,脐带单发囊肿的发生率明显高于脐带多发囊肿，脐带多发囊肿比单发囊肿更具有流产和染色体非整倍体高危[5]。本研究的病例范围为妊娠13～38周,并发其他异常的脐带囊肿中21例为单发囊肿,预后均较差。脐带囊肿的位置包括脐带游离段、近胎盘区及近胎儿脐轮区，其中脐带囊肿并发其他异常的病例中囊肿多发生于近胎儿脐轮区，单纯脐带囊肿中囊肿多发生于近胎盘区。脐带囊肿并发胎儿多种发育异常中以心脏及血管发育异常、骨骼系统及肢体发育异常、前腹壁畸形、单脐动脉发生率较高。有报道对19例脐带囊肿的患者行染色体检查，其中17例检测结果正常，其余2例均为18-三体综合征[6]。本研究脐带囊肿并发畸形的28例中有10例行脐血染色体检查，4例染色体检查结果正常，4例18- 三体综合征，2例13-三体综合征。

因为早期妊娠出现的脐带囊肿多呈一过性 ，故对早期妊娠脐带囊肿可以动态观察超声随诊。如中晚妊娠期诊断脐带囊肿，应予以高度注意，对其做系统产前超声，细心观察胎儿的各结构与附属物，了解有无并发胎儿异常，并进一步检查是否并发染色体异常。如并发严重的胎儿发育异常或染色体异常者，可考虑引产停止妊娠。产前超声检查在胎儿脐带囊肿及并发发育异常的诊断中占据重要的地位。彩色多普勒超声检查能显示血流信号,还可以通过动态观察掌握囊肿变化对脐带血管的压迫状况，指导临床产科处置。核磁共振成像检查在诊断脐带尿囊囊肿具备相当的优势,但因为费用高昂,不能普遍应用于临床。产后的病理诊断可能够协助了解脐带囊肿的性质,通过显微镜检查有无上皮细胞，区分脐带假性囊肿、尿囊囊肿、脐带卵黄囊囊肿。

脐带囊肿在超声诊断中应与胎盘囊肿、脐疝、华通胶水肿、脐带血肿及脐静脉瘤样扩张区分开来。胎盘囊肿分为羊膜囊肿和绒毛囊肿。脐带囊肿与胎盘羊膜囊肿的不同的声像图特征为在胎盘胎儿面近脐带附着区、胎盘实质区内或绒膜板下无回声囊性肿块，圆形或椭圆形，界限清楚，大小不同，多切面检查与胎盘无法分离,同脐带存在间隙[7]。脐疝是可见胎儿腹壁区声像中断或脐环增大,囊性突出物的内部可见肠管表现。王百仓等[8]曾经报道过脐疝并发脐带囊肿的病例。Stella等[9]报道了1例孕32周胎死宫内,脐疝并发脐带尿囊囊肿的病例，这也要求超声医师对二者进行区别诊断。胎儿脐膨出的彩色超声表现主要为胎儿腹部前壁缺损区凸出一包块,内显示脏器,外有包膜, 腹腔空虚或者腹腔内容物减少，同时彩色多普勒超声检查可发现脱出的脏器内部含有跟腹腔血管相连通的血流信号。脐带水肿即华通胶水肿,超声主要表现为脐带增粗[10],半透明状。超声显示脐带呈弥漫状或者一段局部性变粗,呈偏强回声,脐带短轴超声切面显示多为椭圆形,脐动脉、脐静脉和脐带断面面积比例缩小，这也是二者超声表现的主要区别。脐带血肿是因脐静脉曲张破裂后，血液流入外围华通胶内所致而成,超声显示脐带血肿处脐带膨隆变粗,内含强回声光团[11]。脐带血肿多发生在临近生产时,大多不是伴发于整个孕期，因其围生儿死亡率高,是危险性很大的一种少见胎儿并发症。常见于脐带较短,常靠近胎儿端位置,脐动脉破裂为多数,脐静脉占少数。Sepulveda等[12]报道了2例脐带假性囊肿并发脐带血肿导致胎死宫内的病例,证实了华通胶变性导致脐血管没有保护而容易造成脐带血肿,证实两者在病因和生理改变上可能具相通性,对围生儿存在很大的影响,需要临床产科重视。脐静脉瘤样扩张在彩色多普勒超声检查下可显示欠规则的、串珠样的连续无回声暗区,静脉瘤样扩张区域和脐静脉相连,存活胎儿内显示血流信号是和脐带囊肿相区分的要点。Estroff等[13]报道5例胎儿脐静脉扩张仍足月出生未见异常者,但是偏大的脐静脉瘤样扩张可出现不良妊娠结局。谢红宁等[14]也报道了脐带静脉瘤样扩张致胎儿死亡1例。总之在孕期发现脐带囊肿时，可在B型超声、彩色多普勒超声、四维超声的结合下，通过对脐血流的观察，了解脐血管与肿物二者的关系，更准确的做出诊断[15]。

综上所述,单纯性的脐带囊肿预后方面相对较好。宫内发现此类囊肿，可临床随访，继续妊娠，叮嘱孕妇动态观察胎动、胎心率，不需要做特殊处置。脐带囊肿并发胎儿发育异常时,染色体异常的概率会增大。彩色多普勒超声检查在诊断脐带囊肿及并发胎儿发育异常中有着重要的作用，胎儿先天性畸形如果能够在较早的时间被产前诊断，这对于防止异常的胎儿出生，减低围生儿的发病率及死亡率，提高出生人口的质量，减轻家庭和社会的负担等具有重要意义。

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