参芪地黄汤加味联合环磷酰胺和激素治疗激素抵抗型肾病综合征疗效观察

2018-03-23祝冬梅卓绗华

现代中西医结合杂志 2018年9期

祝冬梅,卿超,卓绗华

(四川省南充市中心医院，四川南充 637000)

激素抵抗型肾病综合征(SRNS)是指经规范化激素治疗8～12周无效，或反复发作再次治疗无效的原发性肾病综合征，属难治性肾病综合征，病情进展快，且迁延不愈，治疗较为棘手[1]。目前西医主要使用免疫抑制剂治疗该病，如糖皮质激素联合环磷酰胺、雷公藤多甙片，起效快，但不良反应大，复发率高。中医认为SRNS属“水肿”“虚劳”范畴，病机多为气阴两虚、气滞血瘀、经络受阻，治疗本病的关键在于清热利湿、益气养阴、祛瘀通络[2]。2016年1—11月，笔者采用参芪地黄汤加味联合环磷酰胺和激素治疗SRNS患者37例，效果较好，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择我院上述时期收治的SRNS患者74例。西医诊断参照3版《肾脏病学》[3]：原发性肾病综合征诊断标准为24 h尿蛋白≥3.5 g，血清白蛋白<30 g/L，伴或不伴有水肿、高血脂症。激素抵抗型肾病综合征诊断标准为确诊为原发性肾病综合征后同时需具备以下任何一项：①经规范化糖皮质激素初治8周无效；②经规范化糖皮质激素初治8周内有效，但出现复发后再次治疗无效；③局灶节段性肾小球硬化经规范化糖皮质激素治疗16周症状不缓解。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[4]且辨证分型属气阴两虚证，主症有腰背酸痛、神倦乏力、水肿、口干咽燥，次症有纳呆、烦闷、面色晦暗，舌淡有齿痕，舌苔厚，脉细涩。入选患者血常规、肝功能检查均正常；均自愿接受本次治疗，签署知情同意书。排除对参芪地黄汤、环磷酰胺药物过敏者；合并心脑血管疾病、肝功能异常、免疫系统疾病、尿路感染等严重原发疾病者；继发性肾病综合征者；妊娠及哺乳妇女；治疗过程中自行退出或失访者。随机将患者分为2组：对照组37例，男21例，女16例；年龄18～65(52.3±2.7)岁；病程0.5～8(3.6±1.1)年。观察组37例，男22例，女15例；年龄19～65(52.6±2.8)岁；病程0.5～9(3.7±1.2)年。2组年龄、性别、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

2组均给予利尿、调节血糖、血压、维持水电解质及酸碱平衡等常规治疗，给予醋酸泼尼松片(浙江仙琚制药有限公司，国药准字H33021207)1 mg/kg口服，1次/d，连续用药8周后，每周剂量减少10%，直至10 mg/d，维持治疗6个月；同时联合环磷酰胺冲击治疗，予环磷酰胺(通化茂祥制药有限公司，国药准字H22026738)10 mg/kg+生理盐水200 mL，2 h内滴注完毕，每4周治疗1次，共治疗6个月。观察组在以上治疗基础上联合参芪地黄汤治疗，组方：生黄芪30 g、党参25 g、茯苓15 g、山萸肉15 g、丹参15 g、生地15 g、薏苡仁30 g、泽泻12 g、女贞子12 g、山药15 g、丹皮10 g、水蛭6 g，1剂/d，水煎早晚温服，维持治疗6个月。

1.3 观察指标

①生化指标：分别于治疗前后抽取空腹静脉血4～5 mL，采取磺基水杨酸比色法测定24 h尿蛋白水平，采取免疫比浊法测定血清白蛋白水平，采取乳胶增强免疫浊度法测定超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平；选用贝克曼库尔特AU680自动生化分析仪测定血脂(三酰甘油、总胆固醇)及肾功能(尿素氮、血肌酐)指标水平。②临床疗效：治疗6个月后，参照《肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要》[5]进行疗效判定。完全缓解：24 h尿蛋白<0.3 g/24 h，血清白蛋白≥35 g/L，肾功能恢复正常，水肿症状消失，血脂水平正常；显著缓解：24 h尿蛋白≤1/24 h，血清白蛋白水平升高，水肿症状明显好转，血脂水平正常，肾功能逐渐恢复正常；部分缓解：24 h尿蛋白≤3 g/24 h，血清白蛋白水平有升高，水肿症状好转，血脂水平明显改善，肾功能有所好转；无效：上述指标及相关症状无改变。总有效=完全缓解+显著缓解+部分缓解。③安全性：治疗过程中观察2组肝功能损害、感染、胃肠道反应、库欣综合征等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1

2组治疗前后生化指标比较治疗后，2组24 h尿蛋白、hs-CRP、三酰甘油、总胆固醇、尿素氮、血肌酐水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，血清白蛋白水平明显升高(P均<0.05)，且观察组上述生化指标变化更为明显(P均<0.05)。见表1。

2.2

2组临床疗效比较治疗后，观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 2组治疗前后生化指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表2 2组临床疗效比较例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.3

2组安全性比较观察组不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组不良反应发生情况比较例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨论

SRNS是临床治疗较为棘手的疾病，发病率较高，其中超过50%的患者在5年内可进展为终末期肾病[6]。有研究表明，SRNS的发生与免疫功能异常、糖皮质激素受体异常、遗传因素、严重并发症及原发性肾病综合征的病理类型等因素有关[7]。其中糖皮质激素主要与糖皮质激素受体结合而发挥生理效应，体内糖皮质激素受体出现异常，可能是发生激素抵抗的主要机制[8]。按病理分型原发性肾病综合征主要分为膜性肾病、微小病变型肾病、局灶节段性肾小球硬化，无论何种病理类型，均可表现为激素抵抗。有研究报道，超过55%的局灶节段性肾小球硬化对激素治疗无效[9]。此外，高凝状态、反复感染及血脂代谢紊乱等并发症的发生，可通过多种途径影响糖皮质激素发挥作用，从而出现激素抵抗。目前西医治疗SRNS除调节血压、血脂、抗凝及维持水电解质及酸碱平衡等常规治疗外，主要使用免疫抑制治疗，其中环磷酰胺是治疗肾病综合征的常用药物，其属双功能烷化剂，经口服后能快速在体内释放氯乙基磷酰胺，抑制免疫过程，增加血清白蛋白，从而减少尿蛋白及尿素氮合成，但有较多的不良反应。

中医认为SRNS多由久病体虚、风寒湿侵袭及饮食不节等导致气阴两虚，痰瘀湿阻所致[10-11]。在《湿热论》中记载：“湿盛则阳虚，水湿内蕴而阻于脾阳，失其升清降浊之能，水无所致，从而引发水肿。”该病属本虚标实、虚实夹杂之证，脾肾气阴两虚为本，湿浊内蕴、血瘀壅阻脉络为标。故治疗本病的关键在于清热利湿、益气养阴、活血化瘀通络[12-13]。本研究所用参芪地黄汤方中黄芪利水消肿、补气升阳，生地益气生津、清热活血；山萸肉温肝经之血、补肾脏之精，党参益气生津，山药补益脾肾，三者具有益气养阴、滋补肝脾肾的作用；丹皮清热凉血，茯苓健脾除湿，丹参活血安神，泽泻利水渗湿，女贞子补益肝肾，薏苡仁清热除湿、健脾除痹，水蛭活血消癥；诸药合用，共奏清热除湿、益气养阴、祛瘀通络之功效。现代药理研究表明，黄芪可减少脂质过氧化物的产生，保护细胞免疫不受损害，同时可增加白细胞数量，具有良好的免疫应答作用；生地可保护垂体-肾上腺皮质系统功能，促进激素发挥正常作用；党参能抑制血小板聚集，对高血脂症有良好的防治作用；茯苓有利尿、增强免疫功能的作用[14]。

本研究结果显示，治疗后观察组24 h尿蛋白、hs-CRP、三酰甘油、总胆固醇、尿素氮、血肌酐水平均显著低于对照组，血清白蛋白水平显著高于对照组；观察组总有效率显著高于对照组，用药不良反应发生率显著低于对照组。提示参芪地黄汤联合西医治疗激素抵抗型肾病综合征可取得良好效果，缓解患者临床症状，改善其肾功能，且不良反应少。

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