后内侧入路治疗胫骨平台后柱骨折21例疗效分析

邹贤卫

(大连市旅顺中医医院 骨科，辽宁 大连 116041)

随着我国工农业的发展及人口老龄化的加剧，胫骨平台骨折发生率逐年上升。胫骨平台骨折属于关节内骨折，临床上多以手术治疗为主。大连市旅顺中医医院骨科2013—2016年采用漂浮体位后内侧入路治疗了21例胫骨平台后柱骨折，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

21例患者中，男18例，女3例，年龄34～68岁，平均(47.86±8.60)岁。其中交通事故伤10例，摔伤11例；右膝14例，左膝7例；所有患者均行膝关节X线及三维CT检查，根据Schatzker分型[1]，其中Ⅰ型4例，Ⅱ型5例，Ⅲ型8例，Ⅳ型1例，Ⅴ型2例，Ⅵ型1例，在三柱分型中21例患者均证实合并后柱骨折。行患侧膝关节MRI检查，明确韧带及半月板情况。半月板及(或)韧带损伤关节镜处理。

入院后患者均行患肢跟骨骨牵引，重量分别为体重的1/8～1/10，根据肌肉发达情况给予适量增减，给予行双下肢气压治疗、低分子肝素钙皮下注射预防DVT治疗，待入院后5～10 d，患肢肿胀明显减轻，皮纹征阳性，行手术治疗。

1.2 手术方法

21例患者均采用连续硬膜外腔阻滞麻醉，患肢应用止血带，采用漂浮体位，患肢消毒。后内侧倒L形切口，切口起于腘窝皮肤横行皱褶的外侧缘，沿皱褶至腓肠肌内侧头弯向远侧。从半膜肌外侧入，腓肠肌内侧头向外侧牵拉，适当切开后方关节囊，暴露胫骨平台后侧，适当剥离腓肠肌内侧头止点可暴露胫骨平台后外侧，向内侧分离，可暴露内侧平台骨折，骨折复位后根据情况可直接钢板螺钉固定或克氏针临时固定，然后体位转换为平卧位。关节镜探查关节内情况，探查韧带、半月板是否损伤，半月板损伤一期处理，韧带损伤二期处理。术中如果出现平台骨质压缩，关节面塌陷，给予取自体髂骨或者异体骨充分打压植骨恢复关节面高度及平整，术中C型臂透视确认。术区放置负压引流管。

1.3 术后处理

术后患肢抬高30°，给予患者活血化瘀、消炎止痛、预防DVT、预防感染相关对症治疗。术后第2日根据引流量拔出引流管，行股四头肌等长收缩及踝泵功能锻炼，同时行X线检查后，拄拐下地活动，患肢非负重。待术后12周时，根据X线检查骨折愈合情况，允许患肢逐渐负重。

1.4 疗效判定

术后1、2、3、6、12个月常规复查X线,术后平均1年使用美国特种外科医院(HSS)膝关节评分[2]对膝关节术后功能做出评价，HSS评分满分为100分，其中疼痛为30分，功能为22分，活动度为18分，肌力为10分，屈膝畸形为10分，稳定性为10分。85～100分为优秀，70～84为良，60～69为可，<60分为差。

2 结 果

术后21例患者均获得随访，随访时间为(11.23±3.14)个月,末次随访21例患者均获得满意结果，21例患者均未出现血管、神经损伤，无患者出现内固定物松动、断裂。末次随访复查骨折均获得骨性愈合，其中20例患者膝关节屈伸活动度达到5°～120°，1例膝关节屈伸活动度为10°～50°。术后患膝HSS评分为(85.36±9.13)分。按照HSS评分分级标准，优17例，良3例，差1例。优良率为95.2%。

图1～4为1例男性49岁患者，车祸伤，术前术后的影像学检查图片。

图1 患者男性，49岁，车祸伤，术前X线显示患者为SchatzkerⅡ型骨折Fig 1 Male, 49Y,injured by a car accident. The preoperative X-ray showed that the patient had a Schatzker type II fracture

3 讨 论

胫骨平台骨折发生率占全身骨折的1%。多与高能量损伤有关，如车祸伤、高处坠落伤等，近年来随着老龄化问题的加剧，低能量损伤导致的胫骨平台骨折逐年增加，本研究纳入的21例患者高能量损伤有10例，而低能量有11例。低能量造成的胫骨平台骨折又与骨质疏松密切相关，这给临床的治疗带来挑战，建议在骨折治疗的同时联合骨质疏松治疗策略。如降钙素、维生素D等药物的应用，在骨折允许范围内早期下床活动。

胫骨平台后柱骨折多由屈曲轴向应力导致，在X线片上多显示不清，易被漏诊。罗从风等[4]首次提出了三柱理论对胫骨平台后柱骨折进行了描述，该分型系统将横断面的平台分为内、外、后三柱，以胫骨嵴中点为心，两侧沿线分别至腓骨头前缘和胫骨后内侧嵴，向前延至胫骨结节前缘，以此分为三柱。在三柱分型基础上张世民等[5]、陈红卫等[6]进一步将胫骨平台骨折细化。本文中21例患者主要采用了Schatzker分型及三柱分型对手术方案进行设计。作者认为两种分型的结合已经可以很准确的对骨折的形态进行阐述，对手术成功的实施裨益巨大。

图2 三维CT结果显示骨折为粉碎性骨折，波及后柱Fig 2 CT showed that the fracture was a comminuted fracture, affecting the posterior column

图3 根据患者骨折情况术中选择后内侧倒L形切口Fig 3 Inverted L-shaped incision was selected

图4 术后患者复查X线结果Fig 4 Postoperative follow-up X-ray results

手术切口的选择：前内、前外侧入路在前柱骨折的治疗中可获得良好的暴露，而对于后髁骨折暴露困难并易损伤重要结构[7]，后内侧倒L型入路无需显露重要血管神经，联合前外侧入路即可显露胫骨平台三柱。可避开腘动静脉及胫神经等重要血管神经组织，因此我们采用了这种入路处理胫骨平台后柱骨折。

术中骨折良好复位是手术成功与否的关键。术前根据三维CT了解骨折移位及塌陷的情况。术前行跟骨骨牵引，通过软组织牵拉，使骨折块在一定程度上复位。当骨折移位较大时，术中复位通常很难，可使用复位钳、骨圆针撬拨或使用外固定支架撑开等方法，使骨折复位。如合并关节面塌陷，先将后侧劈裂的皮质骨片牵开复位塌陷关节面，取髂骨及同种异体骨植骨并夯实，再复位劈裂的皮质骨片并行钢板固定。术中C型臂透视观察胫骨平台对位对线，关节镜下观察关节面复位情况。

在本组胫骨平台骨折的治疗过程中我们的体会是：(1)术前应密切关注患肢肿胀情况，出现张力性水泡及时引流，术前可使用碘伏膜贴敷去除水泡结痂，双氧水、生理盐水冲洗患肢。这样可大大降低感染的发生率。为手术的成功进行做好铺垫。(2)漂浮体位更利于复杂胫骨平台手术的进行，术中无需翻身，可随时变换体位，可为胫骨平台骨折不同部位的骨折提供方便，避免了不必要的污染及时间浪费。侯训凯等[8]相关的研究也指出漂浮体位下应用膝关节后内侧倒L型入路治疗累及后柱的胫骨平台骨折是一种十分可取的手术方法。(3)制定个性化的康复计划表，早期进行康复锻炼，术后即可开始在耐受范围内的CPM锻炼，扶双拐下地活动，根据骨折情况患肢部分负重或不负重。

本研究中Schatzker分型Ⅵ型的1例患者术后因疼痛严重未行规范化功能锻炼，末次随访行X线检查示其骨折愈合良好，关节面高度恢复满意，但其患膝关节屈伸活动度为10°～50°，并伴有持续性疼痛。因此，术后早期做好疼痛管理，在满意的疼痛耐受下可使患者完成良好的功能锻炼强度。对早期功能恢复至关重要。

本研究结果显示，后内侧入路治疗胫骨平台后柱骨折可有效恢复下肢功能，减少术后并发症的发生，是一种有效的治疗方法。

[1] Schatzker J MR, Bruce D. The Tibial Plateau Fracture: The Toronto Experience 1968-1975[J]. Clin Orthop,1979 (138): 94-110.

[2] Insall JN, Ranawat CS, Aglietti P, et al. A comparison of four models of total knee-replacement prostheses[J]. J Bone Joint Surg, 1976,58(6): 754-765.

[3] 张峻玮, 孙磊, 毕宏政, 等. 胫骨平台骨折的手术治疗进展[J]. 中国矫形外科杂志， 2014, 22(14): 1280-1283.

[4] 罗从风, 陈健, 孙辉. 胫骨平台后柱骨折的手术治疗[J]. 中华创伤骨科杂志， 2008,10(9): 804-807.

[5] 张世民, 姚勐炜, 张立智,等. 胫骨平台双髁四象限骨折的切开复位内固定治疗近期疗效观察[J]. 中国矫形外科杂志, 2013,21(18): 1808-1815.

[6] 陈红卫, 赵钢生, 王子阳,等. 胫骨平台后髁骨折的CT分型[J]. 中华医学杂志,2011, 91(3): 180-184.

[7] 张国强. 胫骨平台骨折的诊疗进展[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2014，29(10): 1078-1080.

[8] 侯训凯, 王国伟, 石恩东,等. 漂浮体位下治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折[J]. 中国矫形外科杂志, 2015,23(22): 2052-2056.