经跗骨窦切口入路治疗Sanders II、III型跟骨骨折的疗效分析

李云鹏，张 路，赵文志

(大连医科大学附属第二医院 创伤骨科，辽宁 大连 116027)

跟骨是人体最大的跗骨，跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占60%[1]，跟骨关节内骨折约占所有跟骨骨折的75%[2]。该类骨折主要发生在青壮年，受伤原因多为高处坠落伤[3]。跟骨由骨松质及薄的骨皮质构成，这使得跟骨在骨折时多发生爆裂骨折及粉碎骨折[4]。当跟骨关节面复位不佳及跟骨宽度恢复不良时，可能存在如距下关节炎等严重并发症[5]，致残率约为20%[6]。累及跟骨后关节面的骨折需要采用手术治疗，这在创伤骨科已经达成共识[7-8]。传统的外侧L型扩展手术入路虽然显露充分但并发症较多，包括切口坏死、腓肠神经损伤等，因此有限外侧入路如经跗骨窦入路目前被临床广泛使用，但此手术入路是否更具有临床优势仍存在争议[9]。

本研究收集大连医科大学附属第二医院2014年12月至2016年5月收治、手术治疗并获得随访的Sanders II、III型跟骨骨折患者47例，对比分析采用传统外侧L切口入路及跗骨窦入路内固定治疗跟骨骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 资料和分组

收集2014年12月至2016年5月大连医科大学附属第二医院创伤骨科收治的Sanders II、III型跟骨骨折患者47例。其中采用传统外侧L切口入路25例，跗骨窦切口入路22例。两组患者在年龄、损伤机制、骨折分型等方面差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

纳入标准：(1)单侧跟骨闭合性骨折(Sanders II、III型)；(2)受伤肢体在受伤前足踝关节功能正常；(3)18岁≤年龄≤60岁。排除标准：(1)陈旧、开放及病理骨折；(2)有足踝关节手术病史；(3)有严重血管神经等软组织损伤。

表1 两组患者一般资料

1.2 材 料

所使用的跟骨骨折内固定系统内植物由螺钉和接骨板组成。手术使用的所有内固定材料材质均为钛合金，具有较好的耐腐蚀性及较高的强度，具有较好的组织相容性，在人体内不会被腐蚀且不会产生毒副反应，比如致癌性、致畸等，其较高的强度使植入体内的螺钉不容易疲劳断裂。

1.3 术前准备及手术

术前均予患者行跟骨轴侧位X射线及CT重建检查，患者入院后予冷敷、抬高患肢，静脉滴注脱水药物消肿，待局部肿胀消退后进行手术。手术时间为伤后5～9天，平均7.3 d。两组患者均采用侧卧位，患肢在上，手术使用止血带，在全身麻醉或腰硬联合麻醉下手术。

传统外侧L切口入路组：采用传统外侧“L”形切口，切口自外踝后侧纵向向下，在外踝下方2.5 cm处与足底皮肤相交处呈120°弧形折转，然后向前到达第五跖骨基底的表面，经皮肤直接切到跟骨的外侧壁处(图1)。将3枚直径2 mm的克氏针钻入距骨、骰骨及外踝尖部代替皮瓣拉钩，显露骨折及跟距、跟骰等关节，首先复位距下关节后关节面，恢复关节面对位，恢复跟骨Bohler角和Gissane角。术中C臂透视跟骨轴位，根据透视结果纠正跟骨内翻，并以1枚直径2.5 mm克氏针自跟骨后部向跟骰关节转入临时固定。手法挤压恢复跟骨正常宽度，纠正跟骨前突的各种移位，复位跟骨外侧壁骨片，以距骨关节面为模板复位跟骨后关节面，完全复位后，选择合适跟骨钢板，预弯后紧贴跟骨外侧皮质置入，以螺钉固定碎裂各骨块，冲洗并放置引流管后，全层缝合皮瓣。

跗骨窦切口入路组：以外踝尖下1 cm腓骨长短肌腱为中心，经跗骨窦间隙向第四跖骨基底部延伸约4～5 cm(图2)，切开皮肤及皮下组织，清理跗骨窦内脂肪组织和血肿，找到腓骨长短肌，沿跟骨外侧壁浅面间隙作锐性分离，仔细游离腓肠神经及伴行血管并向后牵开，向前切断距跟骨间韧带、距跟外侧韧带及跗骨窦韧带，显露跟骰关节；向后切断跟腓韧带，即可显露后距下关节面。将两枚直径2 mm的克氏针钻入距骨及外踝尖部代替皮瓣拉钩，建立工作通道，窄骨膜剥离子从“通道”内向外掀开跟骨外侧骨壁，找到旋转下沉的跟骨后关节面，向上撬起后关节面，使跟骨外侧半关节面骨块与内侧半关节面对合严密、平整，并与距骨下关节面平行吻合；恢复跟骨Bohler角和Gissane角。术中C臂透视跟骨轴位，根据透视结果纠正跟骨内翻，并以1枚直径2.5 mm克氏针自跟骨后部向跟骰关节转入临时固定；手法挤压恢复跟骨正常宽度，纠正跟骨前突的各种移位，复位跟骨外侧壁骨片，插入解剖钢板适当压紧外侧壁，C臂透视钢板放置位置良好，皮外相同位置放置形状一致的钢板作为参照，钻孔拧入螺钉，依次固定。冲洗并放置引流管，全层缝合。

图1 传统外侧L切口Fig 1 Incision of conventional lateral L shape approach

图2 跗骨窦切口Fig 2 Incision of sinus tarsi approach

1.4 术后处理

两组患者术后常规采用非甾体消炎药物止痛，术后24 h内预防性应用抗生素，术后48 h内根据引流量拔除引流管，术后3天复查X线。术后第2天起，指导两组患者行足趾的主动屈、伸运动，以及划圈运动锻炼距下关节功能，功能锻炼以主动活动为主，适当辅以CPM机被动活动。

1.5 观察指标

观察患者的手术时间、住院时间、愈合时间及术后随访功能及并发症的发生情况，于术后1，3，6个月、1年及1年半随访。根据临床检查及影像学检查记录愈合时间及并发症，根据术前X线资料，对所纳入患者术前术后Bohler角及Gissane角进行测量并统计，术后1年采用美国足踝学会踝与后足功能评分[10](AOFAS评分)评价功能。评分≥90分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。见表2。

骨折愈合标准：(1)足部无压痛及轴向叩击痛；(2)足跟部无异常活动；(3)X线示骨折处有连续骨痂且骨折线模糊。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件分析，计量资料采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者手术及随访情况

传统外侧L切口入路组患者手术时间较跗骨窦切口入路组长(P<0.05)。47例患者均获得随访，随访时间12～24个月。具体手术及随访结果。见表3。

图3、图4为本组2例患者的术后X线复查情况。

图3 1例经外侧L切口入路术前术后轴侧位X线Fig 3 X-ray via conventional lateral L shape approach

图4 1例经跗骨窦切口固定术后X线Fig 4 X-ray via sinus tarsi approach

2.2 术前术后Bohler角及Gissane角比较

两组患者术前术后Bohler及Gissane角差异无显著性意义(P>0.05)。见表4。

表2 美国足踝学会踝与后足功能评分(AOFAS评分)标准[10]

优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下

表3 两组患者术中情况及随访资料

表4两组术前术后Bohler角及Gissane角

组别Bohler角Gissane角传统外侧L切口入路组(n=25) 术前8．2±4．188．2±7．6 术后31．6±6．4116．4±8．4跗骨窦切口入路组(n=22) 术前9．2±4．891．7±6．3 术后32．8±7．2118．9±7．2

两组间术前术后对比，差异均无统计学意义，P>0.05

2.3 并发症情况

传统外侧L切口入路组患者中，5例患者发生皮肤浅表感染，换药后愈合；1例患者发生切口裂开，予清创换药，软组织情况稳定后，再次缝合后愈合；3例患者发生术后腓肠神经损伤症状；2例患者随访中发生距下关节炎。跗骨窦切口入路组患者中，2例患者发生浅表感染，腓肠神经损伤及距下关节炎各有1例。采用两种入路手术患者均无骨折不愈合情况发生。见表5。

表5两组术后并发症情况

Tab 5 Postoperative complications in the two groups of patients (n)

3 讨 论

跟骨是承重的不规则骨，在解剖学上，跟骨上方有3个关节面，组成距下关节复合体。由于手术技术的局限，以往的跟骨骨折多采取保守治疗，但移位>1 mm的跟骨后关节面骨折畸形愈合可导致创伤性距下关节炎[11]。自1990s中期，经外侧L入路切开复位内固定(open reduction internal fixation, ORIF)可解剖复位跟骨关节面，取得了良好的术后效果和足部功能，因此被术者广泛接受并采用[8]。目前有多种跟骨外侧手术入路被临床采用[12]，但高达30%患者会出现切口并发症[13]。目前有几种外侧有限切开的入路描述[14-15]，如：Palmer入路、Smileincision入路、Ollier入路、以及Sinus tarsi(跗骨窦入路)(图1)。本研究采取跗骨窦切口入路治疗累及距下关节的跟骨骨折，与传统的外侧扩展L型入路相比，取得了良好的临床效果，切口并发症明显降低。

传统外侧L切口入路浅表，感染较跗骨窦切口入路更多，但两者经换药后均可愈合；本研究传统外侧L切口入路有1例患者发生切口裂开，予清创换药，软组织情况稳定后，再次缝合后愈合。外侧L切口入路切口较长，切口的骰骨端容易因出血暴露不清，较跗骨窦切口更容易发生腓肠神经损伤，导致术后皮肤麻木。两入路在骨折愈合及距下关节炎发生率方面应无差异；同样，跟骨骨折内固定术后Bohler角及Gissane角恢复情况与术中复位相关，可能与入路关系不密切。但是此方面仍需进一步研究。

本研究结果发现，经过传统外侧L切口治疗跟骨骨折与跗骨窦切口治疗跟骨骨折对比，手术时间更长。原因可能是传统的外侧L入路手术切口较长，分离暴露范围较大，增加了手术时间。同时传统外侧L切口与跗骨窦切口治疗Sanders II、III型跟骨骨折相比，两者在平均住院时间、术后的骨折愈合时间及术后功能评估方面，并无统计学差异。文献报道，关节内跟骨骨折的并发症可分为急性、后期并发症及术后并发症，其中急性并发症包括：肿胀、骨折水泡、筋膜室综合征，后期并发症包括：肌腱、神经撞击征、骨折畸形愈合、关节炎、跟垫问题；手术治疗的并发症包括:伤口裂开、感染，神经血管损伤、内固定物问题[16]。其中，切口感染是手术患者最常见的并发症，据文献报道外侧切口浅表感染率2%～14%，深部感染率为1.3%～7%[17]。为了避免和防止并发症的出现，需从以下方面进行预防:(1)术前对软组织情况进行正确评估和处理；(2)选择正确手术时机；(3)良好的术后处理[18]。

传统的外侧L型切口入路，虽然可以较好地显露骨折，但对距下关节的显露并不理想，而且切口坏死、感染、腓肠神经损伤等一直是此入路难以避开的问题[19]。我们所采用的跗骨窦入路的切口，可以在有限术野内直视后关节面，可以减少软组织和神经血管损伤。此入路的适应证[20]为：(1)Sanders II型或相对简单的Sanders III 型跟骨骨折；(2)关节面不平，移位≥1 mm；(3)跟骨高度降低>1.5 cm，跟骨宽度增加>1 cm；(4) Bohler角≤20°, Gissane角≤100°或 ≥130°；(5)跟骨角内翻≥50°、外翻≥10°。但在临床操作中，经此入路放置钢板时常难以判断具体位置，可能需多次透视，经皮置钉也需要临床经验。很多文献都对此手术入路的临床结果及影像学结果进行了报道，尽管这些研究者不同、切口长短和内固定方法也并不统一，但是均取得了良好的术后效果[14,21-24]。

跟骨骨折是否需要植骨一直存在较大争议。Sanders[25]及Letournel等[26]认为无需植骨，我们前期研究也发现采用传统外侧L型入路治疗跟骨骨折，植骨与非植骨临床效果无明显差异[27]。同时我们在术中发现，将关节面复位后无法被有效支撑固定时，如不进行植骨处理，内固定治疗容易发生关节面的再移位。本次纳入的病例，部分病例采用同种异体骨植骨治疗，填塞了骨折内的空腔，无一例感染，取得良好术后效果。与传统外侧L切口入路对比，经跗骨窦切口入路治疗Sanders II、简单III型跟骨骨折亦能取到满意临床结果，可缩短手术时间，切口并发症低，但需要一定学习曲线，有一定传统术式经验积累。对于Sanders Ⅳ型骨折，不推荐使用经跗骨窦切口入路。

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