从“经水出诸肾”论治人流术后月经过少

常聪聪，韩美霞，刘文琼

（1.山东中医药大学，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 250011）

随着社会的发展和人们思想水平的进步，婚育年龄普遍推后，意外妊娠情况逐渐增多，高龄产妇胚胎停育风险率升高，导致人工流产清宫术日益增多，而流产术后女性多半会伴发月经紊乱，其中以月经过少较为常见。月经过少，是指每次行经经量少于正常量的1/2，或不足30 mL，或行经仅1～2 d，甚为点滴即净，持续2个周期及以上，若不及时治疗，易进展为闭经乃至不孕[1]。《傅青主女科》曰：“经水出诸肾”，故中医学多从肾论治。

1 理论渊源

“经水出诸肾”是傅山先生长期理论研究并恰当地结合临床实践总结出来的精髓[2]。“经水”一词最早载于《内经》，《素问·离合真邪论》云：“天有宿度，地有经水，人有经脉。天地温和，则经水安静；天寒地冻，则经水凝泣；天暑地热，则经水沸溢，卒风暴起，则经水波涌而陇起。”此处的“经水”指河流，比喻人身之经脉。《灵枢经》中有篇为“经水”，其详细地介绍了十二经脉在机体内的运行，其理论源头在于《内经》。《素问·上古天真论》云 ：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”以此为理论依据，现代医家总结出中医学肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴，对应现代医学中下丘脑-垂体-卵巢轴，证明肾在月经的产生中占据主导地位[3-4]。肾藏精，主封藏。《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”[5]。中医学认为，精是构成人体的基本物质，肾主蛰守位，主封藏，其产生的先天之精为人类生存、生殖的物质基础，而其他脏腑所化生的后天之精亦封藏于肾，为机体各项生命活动提供物质支持。肝肾同源，肾藏精，肝藏血，精血同源，又可互相转化，肾精源源不断地转化为血肝，为月经产生提供物质支持。肾精亦可转化为气，肾精可化生为肾气，气载血，肾气的充盛亦可推动精血在脉道内运行，肾气盛，则天癸至，月经以时下，故肾为先天之本，元气之根，是元阴元阳的贮藏之府。肾主骨生髓，髓通于脑，脑为髓海，因此，肾生髓是肾藏精功能的一部分。随着年龄的增长，肾精渐充，肾气渐盛，女子至二七，则天癸如期而至，冲脉广聚脏腑之气血，任脉所主之精血趋于旺盛，血海盈满，下注胞宫，月事以时下[6]。《傅青主女科·调经》亦有“经本于肾”“经水早断，似乎肾水衰竭”等论述，以此强调肾为月经产生的根本[7]。

2 辨治要点

2.1 病因病机 中医学认为，月经过少无非虚实两端，虚者有肾虚和血虚，实者有血瘀和肝郁，临床多以肾虚兼夹其他证型最为常见[8]。

2.1.1 肾虚证 多为先天禀赋不足，或为后天房劳多产及各种宫腔手术损伤肾精肾气，导致机体肾精肾气损伤，冲任虚衰，天癸不足，血海不充，引发月经过少。证见经行量少，经色淡黯，伴腰膝酸软、头晕耳鸣、腰骶小腹凉、夜尿频多。

2.1.2 血虚证 多为素体血虚或后天久病未复、饮食损伤脾胃致使气血生化乏源，产后出血及流产手术损伤等导致精血亏虚，血海不足，冲任失养，发为月经量少。证见经行量少，经色淡红，伴头晕心悸、面色萎黄、气短乏力、经行小腹隐隐作痛。

2.1.3 血瘀证 多因经期感受外寒，邪客胞宫，寒凝血淤或宫腔术后离经之血瘀滞胞宫，导致气血运行受阻而引发月经量少[9]。证见经行量少，黯红多夹血块，伴经行小腹痛，块下则痛减，腰骶疼痛，胸胁部胀痛。

2.1.4 肝郁证 多因肝肾不足、情志内伤等而致肝脉不通，肝气郁滞，化火伤阴，阴血不足则血海空虚，以致月经量少[10]。证见经行量少，经色暗淡或紫黑，多夹血块，伴面色黯淡，经前乳胀，少腹疼痛。

2.2 临床辨治 人工流产多为金刃损伤肾气，致使天癸不足，血海不能盈满，同时冲任胞宫受损，脉络瘀阻，气血运行不畅[11]，且人工流产时患者多紧张恐惧，《素问·阴阳应象大论》又曰：“恐伤肾”，从而影响其正常生理功能，因此流产后多引发月经量少。人工流产从祖国医学角度可归类为“小产”“堕胎”，《女科摘要》有云：“小产重于大产。盖大产如粟熟自脱，小产如生采，破其皮壳，断其根蒂也”，而人工流产则为未熟之粟而强取之，如未熟之瓜蒂而强扭之，必然会伤及根本[12-13]，导致肾精不足，肾气亏损，冲任损伤，血海空虚，引发月经量少。因此，临床上人工流产后月经过少多从其源头肾论治，以补肾为根本，又根据不同的症状体征兼具其他方法。

2.2.1 补肾养血法 武静[14]认为，人流术后月经量少与术后肾精肾气亏损、气血不足有必然联系，故自拟补肾养血调经汤，以山茱萸、菟丝子、杜仲、枸杞补肾益精，香附、当归理气补血，治疗患者90例，以子宫内膜厚度、激素水平为对照指标，观察组总有效率95.56%。

2.2.2 补肾活血法 刘筱茂[15]认为，金刃器械作用于胞宫，使得肾-天癸-冲任-胞宫轴功能紊乱，冲任、胞宫在一定程度上受到损伤，术后离经之血瘀滞冲任胞宫，旧血不下，新血难生，故而月经过少。根据其肾虚为本、血瘀为标的病机，治以补肾活血。方用四营煎，以四物汤和大营煎加减，枸杞、杜仲、怀牛膝、续断滋补肝肾，配以紫河车等血肉有情之品大补阴血，白芍、熟地黄、当归养血补血，赤芍、丹参活血化瘀，治疗患者78例，以西药克龄蒙为对照组，观察组总有效率85.01%。

2.2.3 补肾疏肝法 《张氏医通》有云：“妇人受气则气乱，经期亦乱，故调经以理气为先，归附丸”[16]。顾彦[17]认为肾藏精，精生血，精血同源，女子以血为本，肝藏血，体阴而用阳，且肝经与冲任二脉相连，故肾虚则致肝郁，加之人流术后精神紧张、情绪不畅，多引发月经过少。故治疗上常采用经期逍遥散加减补肾疏肝、非经期左归丸为主补肾填精，治疗患者50例，总有效率91.67%。

3 结语

人工流产术作为一种创伤性手术，术后易伴发月经失调，尤以月经过少最为常见。其病因病机为金刃器具损伤肾精肾气、冲任胞宫，使气血亏虚、瘀血阻滞，从而引发月经量少。诸多医家以“经水出诸肾”为理论依据，从肾虚、血虚、血瘀、肝郁的病因病机辨证论治，以补肾为主，兼具养血、活血、疏肝，以此为治疗方法并根据临床实验研究证实其科学性且取得了显著的临床疗效，为中医药辨证治疗月经量少乃至闭经提供了一定的诊疗思路，具有一定的指导意义。

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