活血化瘀法治疗不稳定型心绞痛

刘秋芹，徐瑛蔚，尚聪慧，李运伦

（1.山东中医药大学，济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，济南 250014）

不稳定型心绞痛是急性冠脉综合征的重要组成部分，可归结为中医“胸痹”“真心痛”的范畴。本疾病的发生发展与瘀血的形成密切相关，并可相兼其他病理因素发病，历代文献对于其病机和治疗均有相应的阐释。本文从古代文献的角度，探讨并阐释活血化瘀法对于治疗不稳定型心绞痛的重要地位，为现代临床运用活血化瘀法治疗不稳定型心绞痛提供理论支持。

1 病机

中医学认为，机体正常的情况下，心主血脉，肺主治节，两者相互协调，气血运行自畅。若由于感受外邪或者情志内伤，可导致血瘀、寒凝、气滞、痰浊等邪气痹阻心阳，阻滞心脉，或因心气不足、鼓动无力而导致气滞血瘀，而发作心绞痛。早在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》开篇即云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛”[1]。其中“阳微阴弦”解释了胸痹心痛病的病机：阳微为不及，主胸阳不振；阴弦为太过，主阴邪反盛。阴邪，主要是指血瘀、寒邪及痰饮之邪。由于上焦心肺阳虚，阴寒之邪上扰，而使胸阳失运，心血瘀阻，发作胸痹而痛[2]。《素问·痹论》言其病机：“心痹者，脉不通……痹在于脉则血凝而不流。”血液不行，凝而为瘀，痹阻血脉，发为心痹。根据不同原因导致的血瘀，在有瘀血症状的同时，可有不同的临床表现。《灵枢·经脉》篇：“手少阴气绝则脉不通。少阴者心脉也，心者脉之合也，脉不通则血不流，血不流则色不泽，故其面黑如漆柴者，血先死”，指出血脉瘀阻是心绞痛发病的重要原因之一。现代在血生化、血流变、血流动力及微循环方面的研究[3]也显示，心绞痛的发生与血瘀证关系密切。

2 辨证分型

《中药新药临床研究指导原则》[4]将心绞痛分为心血瘀阻、气虚血瘀、气滞血瘀、痰阻心脉、阴寒凝滞等证型，血行停滞贯穿于本病发生发展过程中的始终。因本病多由情绪波动、寒邪侵袭、饮食不节等因素诱发，在血瘀症状上常伴见情绪抑郁，或形寒肢冷，或乏力，或头晕昏沉等表现。血瘀与气郁、寒邪、痰浊、气虚等因素相互交织，互为因果，使病症复杂，病久难愈，故本病临床上以气滞血瘀、阴寒凝滞、痰阻心脉、气虚血瘀等证型最为多见。

2.1 气滞血瘀 若情志失节，郁怒伤肝，肝郁气滞，可使血行不畅，导致血脉瘀阻，气血失调，发为心绞痛。临床可表现为心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂 时则容易诱发和加重，或兼有胃脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉弦细。《直指方》中所说“盖气为血帅也，气行则血行，气滞则血瘀”瘀血痹阻血脉，血行不畅，发为本病。

2.2 阴寒凝滞 寒主收引，既可抑遏阳气，又可使血行瘀滞，发为本病，正如《素问·调经论》中言“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”另有《素问·举痛论》云：“寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”患者感寒后致寒邪积于胸中，胸阳不振，发为胸痹；亦或寒邪直接可致血行瘀滞，而致瘀血阻络，发为胸痹。临床可见卒然心痛如绞，心痛彻背，胸闷气短，喘不得卧，受寒后诱发加重，伴形寒肢冷，冷汗自出，面色苍白，脉沉紧或沉细。此为阴寒凝滞，气血痹阻，致胸阳不振而发为胸痹。本证虽由寒邪诱发，但病机的本质仍为血脉不通，而致胸痛，属于中医“不通则痛”的范畴。

2.3 痰阻心脉 痰浊日久聚湿成痰，壅塞心脉，脉道涩滞，瘀血形成，发为心痛。正如《症因脉治》说：“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闷食闷痛之症作矣。”指出平素饮食不节，多食膏粱厚味可损伤脾胃，导致痰浊内生，痰凝心胸，血脉不通，不通则痛。《继志堂医案·痹气门》中亦指出：“胸痛彻背，是名胸痹……此不惟痰浊，且有瘀血，交阻隔间。”指出胸痹是由于痰浊和瘀血交阻胸膈而发作。邓铁涛提出冠心病“痰瘀相关”理论，认为痰浊不仅可以阻滞气血，而且流窜经络，使阳气困遏，经络痹阻，气血运行不利，若痰阻心络，心阳壅塞，心气痹阻，则发为心痹[5]。临床可见胸闷重而疼痛较轻，痰多气短，肢体沉重，形体多为肥胖，常伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咳吐痰涎，舌体胖大且边多有齿痕，苔腻或白滑，脉滑等痰浊壅盛之证。此病机的本质为痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻而致脉络阻滞。本证多见于饮食不节、形体肥胖者，前期或有痰浊证明显，日久则涉及到血行瘀滞的层面[6]。

2.4 气虚血瘀 若患者劳倦伤脾，脾转输失职，气血生化乏源，则心气亦不足，鼓动无力，血行迟缓，脉道凝涩，则亦致气滞血瘀。《医林改错》云“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而瘀。”提出气虚导致血瘀而相兼为病的气虚血瘀论[7]。其典型临床表现为气虚证加血瘀证表现，即心胸刺痛，胸闷，活动后可加重，伴有乏力气短，少气懒言，自汗出，舌质暗淡或有瘀点瘀斑，舌体胖大，齿痕舌，苔薄白，脉细、结代。气虚则无力推动血液运行，血行迟缓而留滞为瘀，故瘀血形成是心绞痛形成的关键环节。

3 治疗

王清任强调气血的动态平衡对于疾病治疗的重要性，指出“治病之要决在明白气血，只要能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”[8]。另外，早在东晋，葛洪所著《肘后备急方》中就已记载以活血化瘀立法治疗胸痹心痛，“桃仁七枚，去皮尖，熟研，水合顿服”，桃仁是应用广泛的活血化瘀代表药物，这是古代出现较早的以活血化瘀法治疗胸痹心痛病的记载。刘治卿[9]观察了156例冠心病心绞痛患者，在中医辨证论治的基础上，用桃红四物汤加味治疗冠心病心绞痛，疗效显著。针对气滞血瘀、阴寒凝滞、痰阻心脉、气虚血瘀的证型，应当在活血化瘀的基本大法下治疗。

3.1 疏肝理气，活血化瘀法 《薛氏医案》云：“凡心脏得病，必先调其肝”，因此，在治疗上，治瘀先治气，可从肝论治[10]。临床当采用疏肝理气、活血化瘀法，代表方为柴胡疏肝散加减合并丹参饮，临床上应辨清气滞与血瘀的侧重，做到灵活用药，本方中疏肝理气药与活血通脉药配伍，对气滞血瘀证之心绞痛可有良好的临床疗效。曹培镇[11]认为，气血失调是气滞血瘀证的重要原因，其将柴胡疏肝散加味，用疏肝理气、活血止痛之法治疗心绞痛，起到了良好成效。

3.2 温通散寒，活血化瘀法 《素问·调经论》篇曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”，故活血化瘀法亦常寓于温阳治疗之中。代表方为《伤寒论》的当归四逆汤，当归养血和血，桂枝、细辛温经散寒通血脉，通草通经以助血行，白芍助当归补益营血。临床可根据寒凝和血瘀的程度，在本方的基础上重用活血化瘀药或温通散寒药。寒不去，则脉凝；瘀不去，则痛不消。杨传印[12]指出，气血阴阳亏损为本虚，痰浊瘀血阻滞为标实，其统计了临床应用当归四逆汤治疗寒凝心脉型冠心病42例，总有效率达90.5%。

3.3 通阳豁痰，活血化瘀法 唐容川《血证论》中“须知痰水之壅，有瘀血之使然，但去瘀血则痰水自消”，指出了痰瘀同治的治疗原则。《灵枢·五味》篇提出“心病者，宜食……薤”，《素问·阴阳应象大论》言：“血实宜决之”，应为《黄帝内经》化痰法和活血法的理论雏形。治疗方可用瓜蒌薤白半夏汤加桃仁、红花、丹参、赤芍、三七等活血化瘀之品，并常伍用木香、香附、枳实、青皮等行气药以助化痰活血，白术、茯苓、陈皮等健脾化湿药以杜生痰之源[2]。临床中，痰浊与瘀血往往并见，当痰瘀同治，但需根据二者的偏重而有所偏颇。臧威[13]观察了瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤加味对痰阻血瘀证心绞痛患者的疗效，其在症状改善、心电图改善、平板运动试验结果、血脂水平、硝酸甘油减停率方面，均有很大改善。

3.4 补益心气，活血化瘀法 气行则血行，气虚则血瘀，此法是以补益心气来推动血液的运行。陈茂仁等[14]认为，综观心绞痛的发生，是气虚在先，久病入络。治疗上以益气活血、疏风通络为原则，气壮则病发乏源，络通则症消。补阳还五汤是益气活血的代表方剂，吴玉涛[15]认为，以补阳还五汤治疗气虚血瘀型的老年冠心病心绞痛，气旺而血行，瘀去而不伤正，以此方可标本兼治，而常收良效。对于气虚兼有血瘀的不稳定型心绞痛患者疗效确切。以益气活血化瘀为基本治疗原则，还应根据患者病情的不同以及体质的不同和四时变化等因素加减用药[16]。

4 结语

综上所述，瘀血痹阻是不稳定型心绞痛的重要病机，临床常常有兼证存在。因此，笔者认为，应以活血化瘀法为首要原则，重点在瘀，在辨证论治的基础上，同时治疗兼证及血瘀证，把握好疾病的主要矛盾并随症加减，是不稳定型心绞痛的总的治疗准则。而如何为不稳定型心绞痛的瘀血阻滞病机提供更高层次的循证医学证据，以及怎样从宏观整体证候变化和微观病理改变方面揭示瘀血的作用机制，仍需要进一步深入探讨。

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