2种不同经皮穿刺置钉法在腰椎间盘突出症手术中的疗效对比

程学良，曲 扬，董荣鹏，赵建武

（吉林大学第二医院，长春 130041）

医疗导航系统在腰椎疾病的手术治疗中扮演着类似汽车导航的功能，具有精准、实时等优点[1-3]。但鲜有探究导航引导下经皮穿刺技术在治疗腰椎退行性疾病中的临床价值[4-6]，本研究旨在探讨三维导航引导下经皮穿刺技术与常规C臂透视经皮穿刺技术置钉治疗腰椎间盘突出的安全性、可行性及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月－2016年12月本医疗组收治并且手术方案采用经皮穿刺椎弓根螺钉治疗的腰椎间盘突出患者的临床资料，将患者分为常规组和导航组。本医疗组自2014年开展三维导航经皮穿刺技术。故2012年1月－2013年12月收治的患者纳入常规组，共23例。2014年1月－2016年12月收治的患者纳入导航组，共37例。术前2组的一般资料及术前的VAS、JOA、ODI差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：1）年龄≤55周岁；2）腰4/5单节段腰椎间盘突出；3）病史超过3个月或者经过保守治疗未见明显缓解。排除标准：1）腰椎外伤史；2）合并腰椎其他疾病：强直性脊柱炎病史、腰椎结核、风湿、类风湿等病史；3）腰椎手术史；4）腰椎不稳，影像学提示椎间隙明显变窄。

1.3 手术方法

1.3.1 常规组 待麻醉生效后，腹部垫高，患者俯卧于手术床上，于体表采用4根克氏针表标记，C臂透视，定位经皮穿刺的部位并做好标记。术者穿好防护服，放置好辐射探测仪后，常规洗手、消毒、铺无菌单，术中通过体表标记点进行穿刺，C臂透视进针位置及深度，待取得满意位置后通过克氏针拧入空心椎弓根螺钉，C臂透视见位置良好后，与肌间隙间插入连接杆，拧紧顶丝。借助间盘镜通道系统于L4/5水平构建工作通道，行椎板开窗，摘除突出间盘、髓核组织，并与关节突水平植入同种异体人工骨或自体骨，充分止血后盐水冲洗切开，逐层缝合，术毕。

1.3.2 导航组 待麻醉生效后，腹部垫高，患者俯卧于手术床上，并固定好，铺好无菌单。将蛇形臂固定于手术床上，示踪器固定于蛇形臂上，将传感器至于最佳位置，连接导航系统（STYKER），进行180°C臂环形扫描，获得图像后在电脑上设置置钉路径和方向及深度，指导临床医生进针，术者根据三维图像及设计方案植入螺钉，置钉完成后透视见位置良好，进行椎板开窗减压和间盘摘除操作。根据手术方案的选择决定是否植骨。操作同常规经皮穿刺组。

1.4 观察指标及疗效标准 1）术前和随访时的VAS、JOA、ODI评分由同一位住院医师完成，术后3 d评价VAS；2）JOA改善率计算为：JOA改善率=（末次随访时JOA评分-术前JOA评分）/（29-术前JOA评分），对应通常采用的疗效判定标准：治愈为改善率= 100%；显效为改善率≥60%，有效为治愈率≥25%；无效为改善率＜25%；3）住院时间根据 住院医生工作站系统时间定；4）手术时间的计算从麻醉生效后到皮肤缝合完成；5）手术出血量包括术者吸引器引出及纱布血量，不包括术后引流及隐形出血量；6）术者术中辐射暴露量根据辐射探测仪（SMACH，RG-1000）测量手术开始至手术结束整个过程中累计辐射量决定；7）置钉准确率的评价通过术后复查腰椎CT，并由三位影像科医生进行评价。置钉准确率=完全在椎弓根内螺钉数/总置钉数。置钉评价标准依据椎弓根螺钉直径[1]判定优：完全在椎弓根内；良：穿出椎弓根皮质＜2 mm；中：穿出椎弓根皮质2～4 mm；差：穿出皮质＞4 mm；8）经皮穿刺次数包括4颗钉完全置入，透视见椎弓根位置良好后的次数；9）术后并发症：主要观察是否出现血管神经损伤、血肿、切口延期愈合或不愈合等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据统计，组内采用配对样本t检验，组间采用独立样本t检验或χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后临床疗效比较 见表1。

2.2 2组手术及住院情况对比 见表2。

2.3 2组置钉情况比较 见表3。

3 小结

2组患者术中及术后均未出现血管神经损伤、血肿形成、脑脊液漏、切开不愈合等情况。

对比2组手术情况，导航组比常规组在穿刺成功所需次数上具有明显的优势，避免了反复穿刺造成的软组织、骨质的破坏，从而减少手术出血量。2组在置钉的准确率上并未表现出明显差异，但进一步分析置钉情况，发现2组在螺钉穿出椎弓根皮质的2 mm以上的比值具有统计学意义，导航组明显低于常规组。常规组经皮穿刺置钉在发生血管神经损伤的风险上比导航组大[7-13]。三维导航辅助引导下的经皮穿刺技术能够提供有效的治疗效果同时降低骨科医生术中的射线辐射[14-17]，降低患者住院费用，缩短住院天数，加速术后康复，使得手术更加有效、精准、安全。

表1 2组治疗前后临床疗效比较

表2 2组手术及住院情况对比

表3 2组置钉情况比较 个数（%）

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