全脊柱内镜下单侧入路双侧减压治疗腰椎管狭窄症的围术期系统护理

裴艳玲，肖 玲

（吉林大学中日联谊医院，长春 130031）

腰椎管狭窄症[1-2]临床常采用外科手术进行治疗， 与传统的开放式手术比，全脊柱内镜下单侧入路双侧减压治疗腰椎管狭窄症具有创伤小、视野清晰、对脊柱稳定性破坏小、术后恢复快、疗效确切等优点[3]。但大多数患者对手术容易产生畏惧，一定程度影响了治疗依从性，同期，手术因具有侵害性而引起伤口发炎及感染，不利于术后愈合。采用优质的护理辅助手术治疗，可最大程度提高疗效，尤其围术期实施系统护理，旨在结合患者的实际需求展开护理，有效提高患者依从性，缩短术后恢复时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月－2017年2月在我院骨科收治并确诊为腰椎管狭窄症的患者80例，根据入院顺序，随机分为2组，对照组42例，观察组38例，2组性别、年龄、病程、临床表现等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2组均签署知情同意书。

1.2 入选标准 1）CT和/或MRI证实为腰椎管狭窄症，术前存在典型的间歇性跛行症状，跛行距离＜100 m；2）狭窄部位为单节段；3）过伸过屈侧位X线片显示椎体移行距离＜3 mm或病变节段上下终板角度差＜10°；4）术前未合并其他慢性病。

1.3 治疗方法 全脊柱内镜下单侧入路双侧减压，全麻，患者取俯卧弓桥位，悬空腹部， X线片机辅助定位，于症状侧后中线旁纵切一个约3 cm的小口，钝性分离椎旁肌，暴露病变段的上下椎板和小关节，放置Caspar拉钩，在显微镜视野下，以高速气钻磨去上位椎板下方、下位椎板上方到黄韧带附着。在去除浅表层黄韧带时，因为下位椎板上方背侧和下关节突内缘覆黄韧带范围较广，因此边切边磨。当同侧黄韧带的上下椎板游离后，对侧倾斜手术台约30°，去除上位椎体、对侧上下椎板里层和小关节内骨质，再刮除对侧黄韧带自上下椎板至小关节内侧骨质，回旋转手术台，移除同侧黄韧带，减压该侧神经根，止血，冲洗伤口，置管引流，缝合软组织。术后连续5 d静滴甘露醇及广谱抗生素，根据患者情况给予2～3 d糖皮质激素。

1.4 护理 对照组给予常规饮食、卫生及用药等护理。观察组给予围术期护理。

1.4.1 术前护理 1）心理护理：患者往往认为ULBD手术创伤小，可下床行走，常常不配合医护人员的术前指导，尤其要强调如何在床上处理大小便等。针对患者对手术及预后缺乏理性认识，往往对手术期望值过高，医护人员需要与患者进行充分沟通，根据受教育程度及不同性别的患者，采用对方能接受的方式有技巧地解释ULBD的相关知识，围术期大致的手术流程和注意事项，最大程度获得患者和家属的信任及配合。2）术前功能训练：手术前2～3 d进行功能训练，训炼深呼吸和咳嗽，训炼腰背肌和直腿。

1.4.2 术中护理 手术进行时，配合施术医生递送手术器械，同时密切观察患者的心电、呼吸等生命体征，定时向施术医生汇报患者的体征指标，并做好手术器械使用及生命体征数据的统计。

1.4.3 术后护理 1）搬运护理：当患者手术结束过床或术后外出检查中，采用过床板搬运患者，搬运时须保持患者身体轴线平直。2）翻身护理：向患者及家属讲解轴线翻身的意义，指导翻身技巧。术后6 h协助患者进行轴线翻身，1次/3～4 h，翻身角度＜60°。翻身前获得患者的配合，注意保持脊柱成一直线，防止弯曲。3）疼痛护理：患者因腰部和下肢存在不同程度的疼痛，严重者可出现极端情绪及难以入眠。因此在睡眠前，提前告知患者或家属，当患部出现难以忍受的疼痛时，及时告知医护人员，或护士遵医嘱给予口服或注射止痛药物，缓解疼痛，确保稳定的情绪和较好的休息。4）饮食护理：在患者禁食约5 h，嘱咐家属及患者食用易消化的食物，直到直肠通气后，才能正常饮食，饮食要搭配高纤维量的蔬果，降低因活动量减少引起的便秘。5）并发症护理：①脊髓神经功能损伤：患者术后清醒时，与患者沟通并询问比较术前术后双下肢的活动、感觉和肌力变化情况。当出现异常，立即报告主管医生并参与处理。本课题中5例患者出现下肢酸胀和不适，给予脱水剂和神经营养药物，患者的临床症状均有不同程度缓和，针对患者出现的不适情绪，加强与患者的沟通，缓解症状。②脑脊液漏：术后观察切口敷料渗液和引流液的颜色和流量，如引流量＞ 1 000 mL/d，48 h 后引流量无明显减少，稀薄，色质偏红，并伴头晕头痛症状，患者主诉有头晕、头痛及颈项强直的症状，可诊断为脑脊液外漏，及时报告医生，协助患者平卧，脚高头低位，给予0.9%氯化钠注射液静滴补液。③感染：术后保持敷料干洁，更换敷料需无菌操作；语言鼓励并行动示范患者进行深呼吸，定时进行翻身，翻身时给予叩背，指导患者有意进行咳嗽咳痰，对于痰液黏稠者给予超声雾化吸入治疗，再给予敏感抗生素预防感染，对于无力咳嗽的患者必要时需吸痰处理；鼓励患者少量多次饮水，至少2 L/d，有利于尿道冲洗，落实引流管和尿管护理，妥善固定管道，保持通畅引流，伤口引流管和尿管要尽早拔除，做好会阴护理，保持会阴部皮肤清洁干燥。6）功能锻炼护理：术后的功能锻炼有助于机体循环功能恢复，预防肌肉萎缩及神经根粘连。锻炼前，向患者解释功能锻炼的意义，锻炼的步骤及注意事项以取得患者理解和充分配合。患者术后清醒时，指导患者进行踝关节跖屈和背伸训练，术后1 d后，训练患者收缩股四头肌，15 min/次，3次/d，双下肢直腿抬高训练，10 min/次，4次/d，术后1周进行腰背肌功能锻炼，15 min/次，3次/d。与其他功能锻炼相比，腰背肌的功能锻炼比较难坚持，因此护理时，循序渐进，锻炼活动范围自小至大，时间自短至长，动作自轻至重，忌讳动作粗暴，锻炼时间过长。术后48 h，根据患者的胖瘦佩戴合适的腰围，以保护和稳定患者站坐位、上下床及行走，其中起床的难度较大，需重点锻炼。30°、45°和75°逐步抬高床头，每个角度持续0.5 h，当达到75°且患者已适应时，医护人员协助患者下床，首先侧卧，坐起，坐床边0.5 h，再行走。出院时指导患者及家属，出院后仍要坚持和加强锻炼腰背肌和双下肢的功能，腰围佩戴2～3个月以稳定脊柱，避免提放重物。

1.5 指标检测

1.5.1 术后相关指标比较 记录所有患者手术前后腰部视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）、下肢VAS、手术时间、术中出血量、术后引流量、下地活动时间、住院时间、Oswestry 功能障碍指数问卷表（ODI）、Barthel指数和临床表现等术后相关指标。

1.5.2 疗效标准 按照 Mac Nab 评定标准，以ODI改善率评定疗效：1）优：改善率≥75%；2）良：改善率≥50%；3）可：改善率≥25%；4）差：改善率＜25%。

1.5.3 满意度 让患者填写满意度调查问卷，问卷满分 100 分，患者评分≥70 分为满意，＜70分为不满意。

1.6 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据统计，用均数±标准差（）表示，采用秩和检验或χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术前后相关指标比较 见表1～表2。

表1 2组手术前后各评分比较（ ）

表1 2组手术前后各评分比较（ ）

注：与治疗前比较，# P＜0.05

组 别 例数腰部VAS下肢VASODI评分 Barthel指数对照组 治疗前 42 5.6±1.4 6.3±1.5 88.9±3.5 68.9±7.5治疗后 2.1±0.8 2.3±0.9 15.9±2.0 85.6±9.2观察组 治疗前 38 5.7±1.5 6.4±1.6 89.4±4.5 69.1±8.1治疗后 1.6±0.9#1.5±0.8#13.5±1.6#90.1±8.9

表2 2组手术前后相关指标比较（ ）

表2 2组手术前后相关指标比较（ ）

注：与对照组比较，# P＜0.05

组 别 例数 手术时间/min 术中出血量/mL 术后引流量/mL 下地活动时间/d 平均住院时间/d对照组 42 58.0±10.0 75.5±11.0 156.9±13.5 3.2±1.0 3.9±0.9观察组 38 54.0±12.0 70.8±9.8 135.4±14.8# 2.7±0.8# 3.3±0.8#

2.2 2组术后疗效结果比较 见表3。

表3 2组术后疗效结果比较 例（%）

2.3 2组术后满意度比较 见表4。

表4 2组术后满意度比较 例（%）

3 结论

本课题在围术期的护理除了加强日常护理，主要针对功能锻炼配合心理进行护理，不仅促进患者克服紧张害怕的心理，而且在功能锻炼中通过促进血液循环，加速渗出物和血肿减少或吸收，降低疼痛，改善脊柱稳定性，有利于预防硬膜外及神经根粘连引起的神经症状，增强腰背肌，因此应督促患者尽早下床锻炼，有助于恢复躯体功能，提高日常活动能力[4-10]。如课题结果所示，虽2组的手术时间和术中出血量相当，但2组术后引流量、下地活动时间、住院时间、疗效和满意度均有差别，给予围术期系统护理的观察组可明显改善上述指标，可见围术期系统护理较常规护理存在明显的优越性[10-11]。

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