“十”形清除内口一次性根治肛周高位肌间脓肿20例

余自君，程先能，王小婉

（1.重庆市中医院道门口院部外四科，重庆 400011；2.重庆市中医院南桥寺院部肛肠科，重庆 400021）

肛周高位肌间脓肿由于脓腔较深，引流困难，若处理不当往往需多次手术而反复创伤，肛门瘢痕组织增多，甚至导致肛门变形、移位、缺损和肛门失禁等诸多后遗症。我们用“十”形清除内口一次性根治肛周高位肌间脓肿20例疗效满意，现介绍如下。

1 临床资料

20例均为2017年7月至2018年3月重庆市中医院外四科及肛肠科住院患者。男13例，女7例；年龄21岁～63岁，平均（43.27±11.67）岁；病程3-16天，平均（6.75±3.49）天。

主要表现以肛门坠胀疼痛为主，少数有小便难解，同时伴有寒战、高热、坐卧不安、脉数、白细胞增高等。肛门专科检查视诊肛门局部或伴有红肿。肛门镜检可见直肠黏膜红肿充血，肠壁丰满，黏膜表面常有炎性黏液渗出。亦可见可疑内口处的肛窦出现深大凹陷、充血明显。指检肛管有触痛，可在下段直肠壁上扪及圆形或椭圆形张力较大的包块，皮温高，可有波动感。有时脓腔压力过高，可触及直肠壁丰满，括约肌张力增高，可扪及深大凹陷的肛隐窝或硬结。

诊断标准：参照1995年国家中医药管理局颁布实施的肛门直肠周围脓肿的诊断部分［1］以及《中国肛肠病学》［2］肛门直肠周围脓肿的诊断拟订诊断标准。①症状：急性起病，有寒战、高热、疲乏无力、食欲不振、脉数等全身症状，伴有肛门坠胀疼痛，大便干结或排便时肛门疼痛加重，少数有排尿困难；②体征：局部检查肛门外观无异常。直肠指检时可在直肠壁上触到圆形或椭圆形张力较大的包块，位置固定，有压痛及波动感。肛管直肠环受炎性浸润可变硬，常扪及深大的肛窦；③肛门镜检查：可见直肠黏膜充血水肿，肠壁有圆形隆起，表面光滑，边界整齐，常覆有炎性粘液，甚至充血糜烂，亦可见原发感染内口处的肛窦出现充血、肿胀，有时轻微按压就有脓液溢出；④外周血白细胞总数及中性粒细胞数升高。

纳入标准：符合西医诊断标准，年龄18～65岁，无心脑血管、肝肾功能及造血系统等严重基础性疾病，术前肛门形态及功能正常，无其他手术禁忌症，同意手术并且愿意参加临床试验观察，签署各项知情同意书。

排除标准：既往有肛周脓肿手术史，特异性感染、外部损伤导致的肛周脓肿，精神病患，脊髓、盆底神经疾病，伴发有结肠炎、肛门直肠肿瘤、Crohn病、肛周皮肤病、前列腺增生或肥大，过敏性体质、瘢痕体质，妊娠或正处于哺乳期。

2 治疗方法

手术方法：①探查：采用视、触、肛门镜、探针等法，初步确定脓腔部位、大小和内口位置。②寻找内口，“十”形清除内口，设计引流口：在双叶肛门镜暴露下，以球头探针从疑似内口处探入，探针容易进入或有脓液溢出的肛隐窝，即为内口。以内口为中心，假设一坐标，以齿线为水平轴，垂直于齿线方向为纵轴。沿探针放射状切开内口（包括皮肤、皮下组织及部分内外括约肌），在纵轴方向沿齿线向上延长切口约3～5mm，沿齿线向下延长切口，于水平轴方向以血管钳钳夹内口两侧黏膜组织及邻近可疑肛窦并结扎，充分暴露内外括约肌间隙，彻底清除内口附近的其他坏死组织（包括感染的肛腺及导管），修剪皮缘并扩大创面，形成一底宽顶窄的倒喇叭形切口，使切口引流通畅，以此作为引流切口。③处理脓腔，高位置管：用手指或止血钳沿括约肌间间隙探入脓腔，放出脓液，打通腔内纤维间隔，防止留下死腔，以保证引流通畅。适当清除脓腔内坏死腐败组织，修剪切口边缘组织，以保证术后引流通畅。用生理盐水适当冲洗脓腔。最后在脓腔顶端置入已准备好的18#橡胶引流管，并在引流管前端剪2～4个侧孔以利引流，并予7号丝线在肛缘外侧主切口旁适当位置缝合固定。④充分止血，术毕，切口内放置长效抗菌敷料和凡士林油纱，外用塔型纱布（必要时可加用棉垫）局部压迫肛门的伤口以防止出血，最后用宽胶布粘贴固定纱布。

术后处理：进流质饮食并控制大便2天；术后要注意观察，当外层纱布被浸湿后，应及时更换，必要时可加棉垫，以保持肛门局部清洁干燥。24h后松解肛门外塔纱；所有病例均静脉使用抗菌素5天左右及口服中药顾步汤加减益气活血、清热解毒。术后每日均用我科自拟苦参汤温开水稀释，熏洗坐浴约15min。每日予50mL注射器通过引流管注入甲硝唑注射液反复冲洗至澄清，并使冲洗液尽量排尽。然后用碘伏棉球消毒创面，在切口内放置康复新液浸泡纱条引流，外敷纱布或棉垫。术后7～10天拆除18号橡胶引流管。

3 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》［1］。痊愈：症状及体征消失，创面愈合。好转：症状改善，病灶和伤口缩小。未愈：症状及体征均无变化。

术后肛门功能评级：参照Wexner［3］肛门功能评级制定。0级为肛门功能正常，不但控制正常大便也能控制稀便，而且不漏气、漏液，同正常人。1级为肛门功能较好。能控制正常大便且能控制稀便，但漏气、漏液。2级为肛门功能较差。仅能控制成形大便，漏气、漏液，且不能控制稀便。3级为肛门功能很差，不能控制成形大便。

4 治疗结果

20例均治愈，随访半年肛周无局部复发，无肛瘘形成，无肛门变形、移位、缺损。有1例出现漏气、漏液，但能控制正常大便，且能控制稀便。

5 讨 论

肛周高位肌间脓肿位于直肠下部，直肠环肌与直肠纵肌之间。因位置高，全身感染症状较明显，初起肛门外常无任何体征可见，局部自觉肛门坠胀疼痛感，排便和行走时疼痛加重。

根据肛隐窝腺感染学说，由于肛窦、肛腺的非特异性感染所致肛腺液排出不畅或因炎症刺激导致内括约肌痉挛而加重肛腺液蓄积发炎向外扩散形成肛管直肠周围炎，进而最早在括约肌间（中央间隙）形成脓肿，然后沿抵抗力量薄弱的途径蔓延，形成不同部位脓肿。沿直肠纵肌向上蔓延形成高位肌间脓肿。对于高位肌间脓肿的治疗，主要在于彻底清除感染的肛窦、肛腺，同时中央间隙及高位肌间脓腔充分彻底的引流。临床上常用的治疗方法有两种，一种是分期手术，不仅拉长了就诊时间，更增加了反复手术的痛苦及经济负担。二是低位切开高位挂线手术，是针对传统的一次性完全切开直肠黏膜及肌层，切口难以止血、术后易肛门失禁而提出的。挂线疗法是靠橡皮筋缓慢断开直肠黏膜及肌层，虽避免了一次切开导致出血难止的情况，但治疗过程中橡皮筋的持续刺激将引起难以忍受的疼痛和不适，这种疼痛一般会持续较长时间，且在换药过程中还需拖拽橡皮筋，甚至需要再次紧线，这样极大的增加了患者的痛苦。不仅如此，对于高位肌间脓肿，挂线法通常是以止血钳穿透肠壁，在穿破口与内口之间用双股橡皮筋挂实线，其跨越的直肠黏膜及肌群较广，损伤较大，术后恢复较慢。

“十”形清除内口加高位置管手术治疗肛周高位肌间脓肿，即在切开排脓的同时，探寻到感染的深大肛窦，采用“十”形清除内口，即以内口为中心，假设一坐标，在纵轴方向齿线上下延长切开内口，水平轴方向以血管钳钳夹内口两侧黏膜组织及邻近可疑肛窦并结扎，扩大切除隐形感染灶，同时减少切口两侧切开黏膜组织出血量。高位肌间脓腔置入橡胶引流管，彻底充分引流脓液及坏死组织，舍弃了橡皮筋的慢性勒割，手术中将高位脓腔的直肠完整保留，减少了手术损伤，减轻了反复拖拽橡皮筋和紧线导致的巨大疼痛。充分保护肛门功能，方便术后换药，明显缩短疗程，可达到一次性根治和最大限度地保护肛门正常功能。具有一次性治愈率高、换药便利、创面愈合时间较快等优点。