PICC导管移位致严重心律失常一例

王皎 雷素华

(四川大学华西第二医院儿童血液/肿瘤科，四川 成都 610041)

经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter，PICC)是由外周静脉穿刺插管，将其导管的尖端定位于上腔静脉的一种技术。PICC是肿瘤患者常用的一种给药途径，不仅能够避免反复静脉穿刺，减少患者的身心痛苦，而且维护也十分简单、安全。但是，中心静脉导管置入后也可导致患者发生感染、血栓、堵管、心律失常等多种并发症[1]。心律失常是严重的并发症，患儿可出现房早、房颤、室早、室颤等临床表现，甚至可能直接导致死亡。现将我科2017年5月发生的1例PICC导管异位致严重心律失常报道如下。

1 病例资料

患儿，男性，10岁，因“确诊急性淋巴细胞L1型1+月，拟化疗”2017年4月20日入院。入院后给予诱导缓解方案化疗，并于2017年4月26日选择右侧上臂贵要静脉行PICC置管术，通过经典体表测量方式[2]剪切导管，总长度为29 cm，于超声引导下置入PICC导管29 cm，经术中心电图(Electrocardiogram，EKG)提示PICC导管过深、进入右心房，故退出1 cm，体内导管共置入28 cm，使用U型妥善固定外露导管，胸部X光摄片提示导管尖端位于第五胸椎。

化疗后第42天，患儿出现发热、寒颤，腹胀，阵发性剑突下压痛，全腹膨隆，压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音稍弱，胸腹部CT提示“①双肺炎症；②双侧胸腔积液，左侧胸膜略增厚；③心包积液；④肝脏体积略增大，部分实质密度减低；⑤双肾实质密度降低；⑥部分肠管扩张，可见积气、积液，可见液气平”；血培养提示“屎肠球菌、棒裂殖芽生菌”生长，给予禁食，胃肠减压，给予美罗培南q8h+伏立康唑 q12h+利奈唑胺q8h静脉输注，盐水+开塞露灌肠辅助排便，治疗一周后患儿病情无明显好转。

2017年5月16日，患儿无明显诱因出现呼之不应、四肢强直痉挛样抽动，伴面色及口唇发绀，双眼凝视，牙关紧闭，伴呼吸及心率增快，无口吐白沫、大小便失禁，无喷射性呕吐，立即给予安定静脉推注止惊、鼻导管吸氧，抽搐持续2～3 min后停止，测血压148/107 mmHg，给予心痛定舌下含服，急查血电解质，结果显示，Na+为121 mmol·L-1，考虑患儿存在“抗利尿激素分泌异常综合征”，给予限液，利尿，纠正低钠血症等治疗。患儿未再抽搐，血压将至正常，复查血电解质未见异常。但患儿反复诉心悸，心悸时心率最高达178次·/分-1，平时心率100次·分-1左右，心电监护仪示频发室性早搏，部分呈二联律，床旁心脏彩超示：“①室间隔及左室后壁增厚；②心包积液；③左心功能测值正常”。24小时动态心电图示：①“室性心动过速17阵·(24h)-1；②基础心律：窦性心律不齐；③房性早搏8次·(24h)-1；④室性早搏748次·min-1，室性早搏二连律12次·(24 h)-1，室性早搏三连律4次·(24h)-1”。床旁X光胸片结果示：PICC导管尖端位于第六胸椎，位于心室内，诊断为“PICC导管异位(进入心室)”。

2 静脉治疗相关并发症：PICC引发心律失常3 原因分析

3.1 导管异位

2017年4月26日PICC置管时，导管外露1 cm，导管尖端位于第五胸椎；2017年05月08日PICC导管外露0 cm，未进行处理，当时应该考虑为异位导管(过深)；

2017年05月22日患儿出现频发室性早搏，胸片提示导管尖端位于第六胸椎，诊断为PICC导管异位(进入心室)。

3.2 心脏位置上移

PICC置管时导管尖端位置正常；患儿病情发展，出现不完全性肠梗阻，腹腔胀气，疼痛，使患儿隔肌上抬，造成心脏位置上移，导致PICC导管通过右心房进入右心室。当不适宜右心留置的导管漂浮于右心房及右心室时，导管随房室关闭动作血流的不断挤压而反复、直接地冲击右心房内膜，使分布在心内膜的心脏自主神经受到刺激，释放神经递质，产生微折返，并通过神经网络传递，从而触发心律失常[3]。

3.3 缺乏PICC相关检查结果

患儿心律失常前、后均进行CT及心脏彩超等相关检查，但均未对PICC导管尖端位置进行报告。

4 处理措施

4.1 立即调整PICC导管尖端位置

给予退出导管至外露至6 cm处，调整后行X线胸片定位，结果显示：PICC导管尖端位于第二胸椎。

4.2 复查心电图

结果显示：窦性心律，心电图大致正常。

4.3 加强对护理人员的培训

准确的体表测量方法，确保导管的适宜长度，采用雷素华等设计的测量方法。在置管过程中采用EKG技术判断导管尖端位置，及时调整导管深度。置管后X光线胸片定位，确认导管的确切位置。

妥善固定导管，减少导管异位的发生，在平时PICC常规维护中，如发现导管异位，原本外露的导管刻度在减少，应规范消毒后，在无菌技术操作下缓慢将导管缓慢退出至置管时的外露长度。

当发生心律失常，安抚患儿，保持冷静，及时评估患儿病情，考虑有无引起PICC导管异位的因素，通过X光线胸片定位，确认导管尖端的位置。

熟知PICC并发症的原因、预防和处理，围置管期的健康教育，减少并发症的发生。

加强多学科合作，及时通过辅助检查发现导管异位，减少不可逆性心律失常的发生。

对患儿及家属进行健康宣教，减少PICC穿刺侧肢体的活动，当出现PICC导管敷贴松动时，能及时发现，通知医护人员，对其进行及时进行更换，妥善固定。

1 周美玲, 李惠萍. 中美两数据库中有关PICC 并发症及异常情况的文献分析[J]. 护理学报, 2008, 15(8): 14-17.

2 雷素华, 赵秀芳, 马晶晶, 等. 婴幼儿及学龄前儿童经外周静脉穿刺置入中心静脉导管置管的体表测量方法探讨[J]. 中华妇幼临床医学杂志(电子版), 2013, 9(5): 660-662.

3 许晓云. PICC导管异位的原因分析及预防[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2007, 10(8): 124.