补佳乐和米索前列醇在绝经后妇女取环中的临床效果比较

王 娟，黄 莉，钟艺华（四川省第四人民医院，成都610016）

宫内节育器（IUD）是一种放置于子宫腔内的避孕装置，其对全身干扰较少，作用于局部，取出后不影响生育，具有安全、有效、可逆、简便、经济等优点，是最常用的节育用具之一[1]。根据第四次IUD国际会议资料，目前全世界应用IUD的总人数已达1亿多，而中国达8 000万以上，是世界上使用IUD最多的国家。自从IUD被广泛使用以来，许多早年使用IUD避孕的妇女逐渐进入绝经期，即将面临取环问题。根据临床经验，建议一般在绝经后6个月至3年内取环。若过早取环，由于绝经不稳定，可能导致再妊娠；若太迟取环，将会给取环带来较大困难。其主要原因是：由于妇女绝经后，伴随着卵巢功能的衰退并逐渐消失，雌激素水平下降，除整个机体发生衰老改变外，生殖器官也将进一步萎缩、老化，出现宫颈短平、宫颈口紧闭、宫腔内径变小、宫颈组织变硬、弹性缺乏、难以扩张等症状[2]，再加上较早时期放置的IUD大多数是金属圆环，其在宫腔内变形、移位甚至嵌顿在子宫肌层的机会增多，使IUD与子宫壁出现不同程度的粘连，且有些妇女在绝经后由于缺乏卫生保健知识，或认为取环巨大疼痛不愿意取出。基于上述原因分析，绝经后取环将大大增加取环手术的难度。如果简单、盲目、机械性地扩张，将可能导致宫颈口疼痛、撕裂、出血和感染，甚至损伤邻近器官[3]。为了减轻患者的痛苦，减少并发症的发生，提高取环成功率，本研究选取2012年8月至2015年8月在本院妇科门诊要求取环的绝经妇女160例，在术前分别口服补佳乐和阴道放置米索前列醇，比较分析2种取环方法的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 160例患者均绝经1年以上，年龄45～65岁，平均（51.0±4.6）岁；IUD 放置时间 8～27年，平均（15.0±3.7）年；绝经时间 2～15年；平均（7.0±2.3）年；孕次 1～5次，平均（2.0±1.0）次。将所有患者随机分为观察组和对照组，各80例。两组患者年龄、绝经时间、放置IUD时间、孕产次等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者临床效果比较[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 手术及用药方法 取环术前详细询问有无药物过敏史，以排除术前药物不良反应带来的影响。进行相关的体格检查和辅助检查，以排除心、肝、肾疾病及未确诊的阴道出血带来的影响。控制好血压，检查阴道分泌物是否正常。使用阴道彩色多普勒超声和X线平片进行检查，仔细观察IUD所属类型及在宫腔的具体位置。用药前，两组患者均要求检查白带常规、血常规、小便常规及心电图，取环前1周要求无性生活史。观察组患者在行取环术前7 d坚持每天晚上口服补佳乐（德国拜耳公司生产，批号：282A，每片含戊酸雌二醇1mg）2mg，第8天来院行取环术。对照组患者在取环前3 h于阴道中放置入米索前列醇（北京紫竹药业生产，批号：43170702，每片 200 µg）400 µg。两组均按手术操作常规行取环术。首先做好术前的各项准备工作，签好手术同意书，要求患者排空膀胱。患者取膀胱截石位，行外阴消毒，最后确定子宫位置、探宫腔深度，这些工作完毕后方能行取环术。若术中用探针找不到IUD，可采用小刮匙轻刮IUD所在部位的方式取环。若取环中出现宫颈严重粘连，可在B超引导下，逐渐扩大扩宫棒尺寸取环。若遇到环嵌顿者，可采用异物钳夹出或取环钩勾出一部分IUD，再用剪刀剪断后抽取IUD。取环时应根据具体情况采用合适的方法。此外，在手术结束后，手术医生应及时给予止血及抗感染治疗，同时须仔细检查取出的IUD是否完整。

1.2.2 临床观察指标 （1）宫颈软化判定标准。①良好：宫颈完全软化，宫颈扩张，宫口变松，可容4～5号扩张棒顺利出入宫颈内口；②一般：宫颈部分软化，宫口未松，但用探针可无阻力出入宫颈口；③差：宫颈软化欠佳，宫颈内外口未开，探针不能通过[4]。（2）镇痛效果评定。按世界卫生组织疼痛分级标准判断镇痛效果，0级：腰腹酸胀，稍感不适；Ⅰ级：轻痛，腰腹酸胀可忍受，微汗或不出汗；Ⅱ级：酸痛，伴出汗，呼吸气促仍可忍受；Ⅲ级：剧烈疼痛，不能忍受，喊叫，烦躁不安。0级和Ⅰ级疼痛为镇痛显效，Ⅱ级为有效，Ⅲ级为无效。（3）取环结果判定标准。①成功：受术者无明显疼痛，宫颈扩张无阻力，一次性将IUD取出，取器时间3～5 min；②有效：受术者感觉下腹部坠痛但能耐受，取IUD时宫颈有阻力，但仍可以取出，时间5～10 min；③失败：疼痛难忍，IUD未取出。

1.3 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均未出现药物不良反应。两组患者宫颈软化情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术中疼痛反应程度轻于对照组，且取环成功率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨 论

绝经后妇女取环困难原因分析：（1）绝经后妇女卵巢功能逐渐衰退，致使雌激素水平降低，导致宫腔及宫颈管狭窄，子宫体积缩小，最后表现为生殖器萎缩，宫颈组织硬韧，容受性下降，严重时会造成宫颈粘连，因此可能引发IUD嵌顿，这给取环术带来较大困难。（2）IUD老化。一般情况下，不同类型IUD的使用年限不同，金属单环在20年以上，T型环为5～10年，金塑混合环约为5年[5]。IUD长期驻留在宫腔内，可能出现变形、移位甚至嵌顿在子宫肌层的机会增加，使IUD与子宫壁出现不同程度的粘连，这些因素均增加了取环术的难度。（3）绝经时间越长，取环困难越大。有资料表明，从近绝经期起至绝经后1年，血液中雌二醇水平急剧下降至110 pmol/L，此后缓慢下降至绝经后4年，达80 pmol/L以下，通常为40～70 pmol/L，尿促卵泡素水平为育龄妇女的10～20倍，促黄体生成素水平为育龄妇女的3～5倍[6]。说明子宫在绝经前已经开始逐渐萎缩，并呈较快的下降趋势，绝经一段时间之后，子宫萎缩的速度缓慢下降并逐渐趋于稳定。因此，一般将取出IUD的时间选择在月经不规律至停经半年以内，这将更有利于降低取环的难度。

妇科临床上软化宫颈有多种措施和方法[7]，其主要目的是尽可能减轻患者的痛苦，同时尽可能提高取环成功率。临床上常用的方法之一是术前在阴道内放置米索前列醇。米索前列醇是一种前列腺素E1衍生物，具有E类前列腺素的药理活性。米索前列醇的优点是能增强子宫平滑肌的张力和宫内压，可软化宫颈，增加顺应性，便于术中扩张[8]。本研究中，对照组80例患者在行取环术前2～4 h，于阴道内放置400µg米索前列醇片，期间患者均未出现药物不良反应。宫颈软化率达95.00%（76/80）。由于米索前列醇的药物机制主要作用于宫颈和子宫平滑肌，对阴道壁和宫颈黏液无作用，再加上绝经后妇女体内分泌雌激素的能力大大降低，卵巢功能退化，生殖器官进一步萎缩老化，出现宫腔内径变小，宫颈组织变硬、变短，甚至穹隆消失等现象，较为敏感的老年患者惧怕检查及术中疼痛而发生虚脱、晕厥等严重不良反应，不得不终止手术，大大降低了取环成功率。本研究结果显示，对照组患者术中疼痛反应0～Ⅰ级25例，Ⅱ级37例，Ⅲ级18例，中、重度占比为68.75%（55/80），取环失败率为 16.25%（13/80）。

本研究中，观察组患者采用口服补佳乐作为宫颈软化的有效尝试。补佳乐的有效成分为戊酸雌二醇，是一种天然的外源性雌激素，是17⁃β雌二醇的前体[9]，与人体自身产生的雌激素极其相似，其主要生理作用：（1）增加子宫供血，促使子宫肌层增厚，提高肌层对缩宫素的敏感性，促进子宫内膜修复和宫颈管分泌腺体增加；（2）促进阴道黏膜增厚和成熟，角化细胞增多，细胞内糖原存储，在乳酸杆菌作用下，阴道内pH值呈酸性，促使大小阴唇色素沉着，脂肪沉积；（3）补佳乐呈微粒化、酯化状，溶解速度快，易于体内吸收，在体内转换平稳，对肝脏代谢和胃肠道的不良反应非常小[10]。对于绝经妇女，子宫、宫颈萎缩明显，主要体征表现为颈管狭窄、颈口紧闭、弹性差、难以扩张，此时进行宫腔操作非常容易导致宫体、宫颈损伤。通过口服补佳乐补充人体内的雌激素，可以使阴道黏膜上皮增生，组织变软，弹性增大，宫颈黏液分泌物增多，宫颈口变软，易于扩张，减少手术损伤，大大提高了取环成功率。本研究结果显示，观察组患者于术前7 d坚持每晚口服补佳乐2 mg，均未出现药物不良反应，宫颈软化率为96.25%（77/80），与对照组[95.00%（76/80）]比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者术中疼痛反应0～Ⅰ级55例，Ⅱ级24例，Ⅲ级1例；中、重度占比为 31.25%（25/80），与对照组[68.75%（55/80）]比较，差异有统计学意义（P＞0.05）；取环失败率为2.50%（2/80），与对照组[16.25%（13/80）]比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，相对于术前在阴道内放置米索前列醇，术前口服补佳乐用于绝经后妇女取环具有明显的优势，可以明显减轻疼痛感，宫颈软化效果更好，取环成功率更高，具有较大的临床指导意义。

[1]苏云莉.绝经后妇女取环困难原因分析及防范[J].中西医结合心血管病杂志，2014，2（7）：84⁃85.

[2]疏焰.绝经后取环困难的原因分析及预防[J].中国医药指南，2014，12（28）：198⁃199.

[3]赵久楠.绝经后妇女取环术的临床分析[J].医药前沿，2015，3（22）：214⁃215.

[4]袁耀萼，盛丹菁．妇产科学新理论与新技术[M].上海：上海科技教育出版社，1996：196⁃198．

[5]杨秀兰，庄留琪．宫内节育器的使用年限[J]．实用妇产科杂志，2003，19（1）：8．

[6]王亚茹，刘菊玲.戊酸雌二醇在绝经妇女取环中的应用[J]．陕西医学杂志，2011，40（4）：497⁃498.

[7]王英娜，信丽华.三种方法在宫腔镜检查前软化宫颈的疗效探讨[J].医学信息，2015，28（16）：156.

[8]傅璟，黄薇.安全有效激素补充治疗方案的选择[J].实用妇产科杂志，2013，29（2）：93⁃95.

[9]韩爱芹.米索前列醇在绝经妇女取环术中的应用[J].右江医学，2013，41（1）：95⁃96.

[10]王彩霞，季凝霜，陈婷婷，等．雌二醇治疗妇女围绝经期综合征的疗效及安全性评估[J]．中国生化药物杂志，2014，34（2）：91⁃93．