丙氨酰⁃谷氨酰胺对体外循环术后患者肠黏膜屏障功能影响*

2018-03-17梁桂珍佛山市第一人民医院临床营养中心广东528000

现代医药卫生 2018年4期

梁桂珍，朱刚（佛山市第一人民医院临床营养中心，广东528000）

体外循环（CPB）术后患者肠道黏膜病变发生率为75%～100%[1]，其中肠道并发症：肠道功能障碍（肠梗阻、腹胀、便秘）和肠道出血的发生率为0.3%～3.0%[2]，从而影响患者机体恢复。人体中的血清二胺氧化酶（DAO）主要存在小肠黏上层的绒毛细胞中，在外周血中活性稳定。当肠功能受损时，DAO大量分泌和释放进入血液中，使得血中DAO水平升高，其变化能反映肠上皮细胞的完整性和肠黏膜屏障的功能状态[3⁃5]，因此，DAO可作为评估肠黏膜功能状态的指标[6⁃7]。在CPB术后对患者应用丙氨酰⁃谷氨酰胺（Ala⁃Gln）治疗的报道较为鲜见，为此本研究通过对患者在CPB术后应用Ala⁃Gln治疗，检测血清DAO水平，观察不适并发症发生情况，探讨Ala⁃Gln对肠黏膜屏障功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年1—6月在本院行CPB手术患者，排除胃肠功能不全或肾功能不全或肺部感染，最终60例患者纳入研究。将60例患者按术后时间排序，单号为观察组，双号为对照组，每组30例。观察组患者中男 20例，女 10例；年龄 32～69岁，平均（57.43±9.06）岁；其中房间隔缺损修补术1例，瓣膜置换术25例，冠状动脉架桥2例，同期瓣膜置换加冠状动脉架桥2例。对照组患者中男18例，女12例；年龄36～72 岁，平均（58.75±10.63）岁；其中瓣膜置换术 27例，冠状动脉架桥1例，同期瓣膜置换加冠状动脉架桥2例。两组患者性别、年龄、手术类型等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者对本研究治疗方案均知情同意，本研究经本院伦理委员会审核通过。

1.2 研究方法两组患者均按常规药物治疗，观察组在常规治疗基础上于术后第1天开始静脉滴注Ala⁃Gln5 g/d治疗，治疗周期为7 d。两组患者于CPB术后第1、8天空腹采集静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附测试法检测血清DAO水平，比较两组血清DAO水平变化。另外记录两组患者治疗前后的胃肠道不适并发症发生情况，包括恶心呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便血，同一患者出现1种或多种胃肠不适症状也计算为1例。

1.3 统计学处理所有数据采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量数据以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血清DAO水平比较两组患者术后第1天（治疗前）DAO水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第8天（治疗后），观察组患者DAO水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后血清DAO水平比较

2.2 两组患者治疗前后胃肠道不适并发症发生情况比较两组患者术后第1天（治疗前）胃肠道不适并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第8天（治疗后），观察组患者胃肠道不适并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后胃肠道不适并发症发生情况比较

3 讨论

目前认为，CPB术后患者肠功能障碍的主要原因为肠道黏膜上皮细胞缺血、缺氧，肠道通透性增加及肠道内毒素移位[1]。CPB术后患者肠道缺血、缺氧后酸性环境下代谢产物增加，这些不良因素增加了肠功能受损严重程度，肠功能受损时坏死的肠黏膜细胞脱落，肠黏膜中的DAO进入血管中，导致血中DAO水平升高。Ala⁃Gln是应激状态下肠黏膜细胞必需的营养物质，可为肠黏膜细胞提供必需的能量，促进肠黏膜细胞的生长和修复[8]。本研究发现，CPB术后两组患者治疗前血清DAO水平无明显差异；观察组应用Ala⁃Gln治疗7d后血清DAO水平较对照组明显降低，且DAO水平下降速度优于对照组，这是使用Ala⁃Gln后DAO分泌减少，使得血中DAO水平降低，表明Ala⁃Gln对肠黏膜完整性和肠黏膜屏障有保护修复作用，这与文献[9]相符。

研究发现，CPB期间尽管肠系膜上动脉血流没有明显改变，但是空肠黏膜血流量减少40%，浆膜血流量减少50%[10]，腹腔脏器血流量明显减少，肠上皮细胞能量供应不足，氧自由基激活而出现肠黏膜缺血再灌注损伤甚至细胞坏死[3]，血液中DAO水平迅速上升。CPB术后肠道黏膜处于炎症、创伤的应激状态下，此时肠黏膜的Ala⁃Gln迅速下降，肠道的通透性增加。另外，CPB术后机体为了保证重要器官如心脏、大脑的供血、供氧，相应就会加重胃肠道缺血、缺氧，从而导致胃肠功能降低、肠黏膜脱落、坏死、胃肠蠕动降低等一系列自我保护功能，出现胃肠道不适并发症包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便血的发生率升高。胃肠道不适影响了患者摄食量，导致机体恢复延后。因此，在临床中应特别注意肠道缺血再灌注对肠道屏障功能的损害，尽早使用有效措施干预以促进患者肠功能早日康复。本研究观察组应用Ala⁃Gln后，谷氨酰胺促进了肠黏膜细胞生殖和修复加强，使肠道黏膜的致密性增加，从而保护了肠黏膜的完整性，因而肠黏膜中的DAO进入血管中的数量较少从而降低血中DAO水平。本研究结果表明，观察组患者胃肠不适并发症发生率较对照组降低。提示观察组患者应用Ala⁃Gln后，肠功能受损好转，临床胃肠不适症状改善。

CPB术后患者容易发生应激性高血糖，从而使机体的代谢功能失调、促炎因子释放增加，引起高乳酸血症及炎性反应，加重了肠道黏膜的损伤，使血中DAO水平升高，因此应激性高血糖也可导致肠黏膜受损[11]。另外高血糖会导致肠道蠕动功能减慢，患者容易导致腹胀等胃肠不适症状，因此在临床治疗中要做好血糖监测工作，并且控制血糖在理想范围以减少高血糖对肠道黏膜的损伤，有利于肠功能的恢复。

CPB术后患者的胃肠并发症大部分在术后6～7 d表现出来，进而摄食量不足，导致机体恢复延迟或其他并发症增多。近几年老龄人口增多，高龄患者施行心脏手术逐渐增加，而高龄心脏病患者常常合并多器官的疾病，术后更容易出现肠功能障碍。Ala⁃Gln进入体内后迅速分解成为丙氨酸和谷氨酰胺[10]。患者在CPB术后应用Ala⁃Gln的报道较为鲜见，其他疾病应用谷氨酰胺报道较多，如重症肠功能障碍[1，12]、重型颅脑损伤[10，13，15]、外科腹部手术后[1，16]的患者，应用谷氨酰胺可以有效地改善肠道黏膜功能。本研究认为，虽然CPB术不是腹部手术，但术后应用Ala⁃Gln治疗有助于促进CPB术后患者的肠道黏膜屏障功能恢复，而且越早越好。本研究由于观察时间短、样本量少，以及研究课题时存在研究方法的不完善，如未设置安慰剂对照组，有待于进一步完善；Ala⁃Gln应用的合适剂量及使用时机也尚有待进一步研究。

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