缺血修饰清蛋白在血液透析患者主要不良心血管事件预测中的应用*

张 浩，张 耀（重庆市北碚区中医院肾病科400700）

心血管疾病（CVD）是维持性血液透析（MHD）患者的主要并发症，也是影响预后的重要因素[1]。MHD患者其冠状动脉疾病的患病率很高[2]。MHD患者中，因患CVD的死亡人数是普通人群的10～20倍[3]。美国国家肾脏病资料显示，CVD导致的死亡率高达50%以上[4]。2012年日本MHD患者心血管疾病治疗指南认为，透析患者是CVD的高危人群，建议对这些患者进行积极地筛查，以治疗冠状动脉疾病[5]。因此，寻找一种经济、简便、灵敏的心肌缺血标志物对于早期诊断、治疗MHD患者并发CVD尤为重要。缺血修饰清蛋白（IMA）是近年来诊断心肌损害指标，与传统的心肌损害标志物相比，具有早期性，相对更敏感，特异性更高，同时具有判断预后的特征。目前，IMA已广泛应用于心血管领域，但是在肾脏领域，尤其在血液透析方面相关研究和使用上尚在探索阶段。本文探讨IMA在MHD患者发生主要不良心血管事件（MACE）预测中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月至2016年1月在本院确诊为慢性肾脏病（CKD）5期并且在血透室行MHD治疗大于3个月的终末期肾病患者70例。纳入标准：以简化肾脏病饮食改变公式估算肾小球滤过率（GFR），根据肾脏病预后质量指南（K/DOQI指南），GFR＜15 mL/（min·1.73 m2）则定义为CKD 5期，规律MHD治疗大于或等于3个月，所有患者按本院透析中心标准透析（每次4 h，每周3次）。排除标准：（1）急性缺血性疾病如急性冠脉综合征、急性缺血性脑血管疾病、周围血管闭塞、急性肠系膜缺血；（2）严重的肝功能衰竭或心力衰竭；（3）年龄小于 18 岁；（4）明显感染；（5）血管炎急性期；（6）恶性肿瘤；（7）血清清蛋白（Alb）＜20 g/L或大于55 g/L。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗均获得患者和家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 病史采集及实验室指标 （1）入选患者采集病史：记录每例患者的年龄、性别、进入透析中心的时间、干体重等。（2）实验室指标：每次透析检测前IMA、血常规、肾功能及电解质，以上实验室数据除IMA均由本院生化室统一检测。

1.2.2 IMA测定 入组者清晨空腹采血检测血清IMA，均送于重庆市第九人民医院检验科，采用清蛋白钴结合试验（ACB）测定，试剂盒购自长沙颐康科技开发有限公司，根据试剂和仪器说明设置使用参数。测量采用全自动生化分析仪。

1.2.3 MACE的前瞻性随访 随访18个月，研究终点为患者发生MACE或至研究结束。MACE包括：心血管死亡、需住院治疗的心肌梗死、心力衰竭、卒中[6]，经临床、实验室指标、影像学证据确诊。随访期间发生MACE患者即为MACE组，未发生MACE者即为non⁃MACE组。随访期间对所有入选患者治疗方案按照国际及我国相关指南制定。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。对计量资料数据进行正态性检验，正态分布资料采用±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布资料采用中位数（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验。计数资料以构成比表示，比较采用χ2检验。用logistic回归分析建立MACE发生与IMA及其他相关因素的回归方程，得出影响MACE发生的独立危险因素。诊断MACE的最佳IMA截值利用受试者工作曲线（ROC）获得，并获取IMA、诊断MACE的截断值、曲线下面积（AUC），计算敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，采用MedCalc软件处理。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 所有患者治疗随访情况 70例MHD患者中8例因转入其他透析中心退出研究，共62例患者完成研究，其中男 32例，女 30例，平均年龄（51.75±13.36）岁。随访期间18例患者发生MACE（MACE组），其中心血管死亡2例，需住院治疗的心力衰竭12例，心肌梗死2例，卒中2例。未发生MACE患者即non⁃MACE组共44例。

2.2 两组患者基本资料及实验室检查结果比较 MACE组患者中男8例，女10例；平均年龄（56.11±13.69）岁；原发病包括慢性肾小球肾炎11例，糖尿病肾病3例，高血压肾小动脉硬化2例，血管炎性肾炎1例，多囊肾1例。non⁃MACE组患者中男23例，女21例；平均年龄（49.98±12.97）岁；原发病包括慢性肾小球肾炎27例，糖尿病肾病6例，高血压性肾病6例，痛风性肾病1例，梗阻性肾病1例，狼疮性肾炎1例，多囊肾2例。两组患者年龄，性别，收缩压、舒张压、电解质指标，肾功能指标，白细胞、血小板、血红蛋白（Hb）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。MACE组患者IMA水平较non⁃MACE组高，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表 1 两组患者基本资料及实验室检查结果比较

2.3 MHD患者发生MACE的影响因素分析 通过logistic回归分析结果显示，年龄、收缩压、舒张压、IMA、Hb共 5个因素影响 MACE发生（P＜0.05），多因素logistic回归分析筛选出影响MHD患者发生MACE的独立因素有 1 个，即 IMA（P＜0.01），见表 2。

表2 MHD患者发生MACE的影响因素分析

2.4 IMA在MHD患者发生MACE诊断中的价值及ROC曲线 如图1所示，IMA的AUC为0.805（95%CI0.69～0.90，P＜0.05），约 登 指数 0.49，最 佳 截 断 值84.69 KU/L，灵敏度72.22%，特异度77.27%，阳性似然比3.18，阴性似然比0.36，阳性预测值0.76，阴性预测值0.73。

图1 IMA灵敏度ROC曲线

3 讨 论

MHD患者心脏并发症危险因素除高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、老年、肥胖、体力活动减少及精神压力外，还有贫血、钙磷代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进、容量符合、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、低蛋白血症、血中非对称二甲基精氨酸升高、感染及慢性炎症和氧化应激（OS）[2]。而OS是慢性肾衰竭和慢性血液透析患者某些并发症的一个重要致病因素。CANAUD等[7]发现，CVD是引起慢性肾功能衰竭患者死亡的第一位病因，占60%。血液透析患者的OS增强和氧自由基清除系统严重损伤使活性氧簇（ROS）升高，而ROS如超氧阴离子、过氧化氢、羟自由基及次氯酸产生过多，会造成心血管系统损伤[8]。BAR⁃OR等[9]研究指出，血清人清蛋白（HSA）流经缺血组织时，由于局部OS增多、酸中毒等破坏了血清HSA的氨基酸序列，最终导致HSA与过渡金属的结合能力改变而形成的血清HSA命名为IMA。可以看出，IMA与OS密不可分。故IMA水平升高，也提示着体内OS增加，从而增加了心血管损伤，故MACE增加。本研究中发现，MACE组的IMA水平高于non⁃MACE组[（88.99±9.21）KU/Lvs.（79.48±6.60）KU/L]，证明了上述推测。早在2007年，SHARMA等[10]在其研究中指出，在对终末期肾脏病（ESRD）患者多巴酚丁胺的压力试验中，IMA水平会增高，可作为心肌缺血的标记物，在多巴酚丁胺负荷超声实验中，IMA水平提高20KU/L的患者其存活率显著下降。苏晓燕等[11]对腹膜透析（PD）患者进行研究，最终指出IMA可作为PD患者的心血管预测指标，并在随后的研究中指出，IMA可作为CKD患者发生MACE的预测因子[12]。目前，IMA在MHD中研究极少。通过本研究得出类似结论，IMA可以预测MHD的MACE发生率。

综上所述，IMA可作为MHD患者发生MACE的预测指标。随着其广泛用于临床，可以及时发现MHD的CVD，对于临床的治疗和预防有着重要的作用，同时可大大减低患者的住院成本，挽救患者的生命。

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