低剂量MDCT筛查高危人群早期肺癌的研究

韩 峰，陶景山，刘 斌，李成相，梁祝红

（江苏省滨海县人民医院放射科，江苏 盐城 224500）

随着人口老龄化及多种致病因素影响，肺癌发病率逐年递增，高居癌肿之首。据研究，约2/3的患者就诊时已出现区域或远处转移,中晚期肺癌的5年生存率仅为10%左右[1]，而早期肺癌（Ⅰ期）经积极治疗，5年生存率可达60%～90%左右,在生存率方面早期肺癌与中晚期肺癌存在明显的差异，所以对于肺癌高危人群而言，能够及时有效的早期诊断、早期临床干预，对其生存率的提高至关重要。随着人们健康意识的提高，对健康人群特别是肺癌高危人群行影像学筛查显得尤为重要，然而，因为CT具有辐射的固有特性[2]，限制其在人群体检方面的应用，本文通过对比常规剂量及低剂量螺旋CT在筛查高危人群早期肺癌病灶数目、病灶细节显示、受检者所受剂量方面的差异，初步探讨低剂量螺旋CT筛查早期肺癌在高危人群方面的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者资料：搜集滨海县人民医院体检中心肺癌高危人群870例，受检人群年龄40～74岁，年龄（57±8）岁。无任何呼吸系统症状，其中男412人，女458人。

纳入标准：所有受检者均为40岁以上人群；有吸烟史（吸烟每年至少大于300支，或者吸烟20年以上者）、被动吸烟史；家族肺癌病史以及职业病接触史等肺癌高危人群。

排除标准：已经被确诊为原发性肺癌或肺部有恶性肿瘤转移者，曾有胸部手术病史者。

1.2 检查方法 本次研究通过本院伦理审查委员会批准，在检查前，让受检者充分了解注意事项，并签署知情同意书。检查前将受检者身上所用干扰图像质量的异物去除，培训受检者呼吸，受检者采取仰卧位头先进体位，双臂置于头两侧，检查于平静呼吸时屏气扫描，扫描范围从肺尖至肺底，一次完成扫描，扫描时间平均3～4秒。

使用设备：64-MDCT（Bightspeed 美国GE）。

低剂量MDCT扫描参数：管电压120 kV,管电流25 mAs，准直器宽度1.25 mm，螺距1.375 mm，常规5 mm层厚，重建间隔1.25 mm，采用标准算法重建。

常规剂量MDCT扫描参数：管电压140 kV,管电流120 mAs，准直器宽度1.25 mm，螺距1.375 mm，常规5mm层厚，重建间隔1.25 mm，采用标准算法重建。

窗宽窗位选择：肺窗：窗宽：1 500，窗位-500；纵隔窗：窗宽350，窗位50。

1.3 影像资料分析与统计学方法 所有患者数据传至ADW4.6工作站，由两名高年资医师对原始薄层图像及MPR图像进行观测分析，记录病灶数目、形态，良恶性倾向，患者所受辐射剂量等，当诊断意见存在分歧时，通过讨论并结合临床医师意见，最终取得一致意见。统计工具使用SPSS 17.0。对常规剂量与低剂量两种方法对病灶检出率比较使用χ2检验，P值取0.05。对常规剂量与低剂量两种方法对病灶良恶性判读使用相关一致性分析，P值取0.05。

2 结果

2.1 低剂量MDCT扫描与常规剂量MDCT扫描两者辐射剂量存在统计学差异，低剂量组辐射剂量显著低于常规剂量组，见表1。

表1 常规剂量MDCT与低剂量MDCT辐射剂量的比较Table1 Comparison of Radiation Dose between Conventional and Low Dose Protocol in MDCT

2.2 常规剂量组450例共检出622枚，其中经病理确诊肺癌6例。低剂量组420例检出结节612枚，其中经病理确诊肺癌4例。低剂量MDCT与常规剂量MDCT比较，肺癌检出率比较差异无统计学意义，见图1、表2。

图1a体检发现左上肺结节，图1b 3个月后随访图像Figure 1a-1b Female,53 years oldFigure 1a Lobe lung nodule was found in left upper,Figure 1b The same nodule was found with low dose protocol after 3 months

表2 常规剂量MDCT与低剂量MDCT病灶检出率的比较Table2 Comparison of Lesion detection rate between Conventional and Low Dose Protocol in MDCT

2.3 低剂量MDCT与常规剂量MDCT在病灶良恶性判读方面比较,两者相关系数（R=0.87,P=0.001）。说明上述两种方法在病灶良恶性判读方面无明显差异。低剂量方法可以代替常规剂量方法。

3 讨论

如今，肺癌已经成为全球发病率第一的恶性癌肿，并且肺癌也是我国导致死亡的主要恶性癌肿之一。肺癌高危人群无疑是最需要重视的，对他们进行胸部筛查，尽早发现病灶，及时临床干预，能显著提高治疗效果，改善生活质量，提高患者生存率。

3.1 肺癌筛查常用影像方法比较 肺癌的临床诊断大部分要依赖影像学检查，影像学检查方法包括X-RAY和CT[3]。长期以来，X-RAY在肺部病变检查方面起着主导地位，但是X-RAY对肺部小病灶显示存在很大的缺陷，X-RAY检查有助于发现早期周围型肺癌，但是敏感性低，检出率只有5%[4]，尤其是小病灶的敏感性更低，很大部分呈阴性表现，X-RAY图像重叠，部分病灶难以显示，漏诊率较高，临床上患者来就诊，当胸片上发现病灶时患者大部分到了中晚期，已经失去治疗的最佳时间，虽经手术、放化疗及生物治疗，患者5年生存率仍然很低。早期肺癌在胸片上难以发现，病灶漏诊存在两方面的原因：首先，早期肺癌与病灶周围正常的肺组织对比度差异较小。其次，病灶影像与正常组织图像相互重叠，当病灶位于心影纵膈后方、膈肌后方或者肺门等部位时，病灶难以显示，当受检者合并有胸腔积液或肺不张时，病灶也不易被发现，有时侧位胸片上，病灶在脊柱及主动脉旁也显示不清，所以隐匿部位极易造成漏诊[5]。

3.2 MDCT低剂量筛查可行性研究 随着CT的普及，能检测出更多更小的病灶，特别是隐匿部位的病变，有研究提出用CT替代X-RAY作早期肺癌筛查，可是胸部CT检查存在辐射性，一次胸部X-RAY检查辐射剂量约为0.15 mSv[6]，一次胸部常规扫描剂量约为10～15 mGy，根据国际放射防护委员会的研究指出，辐射剂量导致遗传性疾患及诱发肿瘤是没有上限的，可见受检者患癌症及遗传性疾患与所受辐射剂量是正相关的，辐射剂量越大，危害越重。国外有学者对剂量相关性进行研究，得出多次检查所受的辐射剂量可提高受检人群患癌症的基线水平，虽然大部分受检者射线诱发癌肿的风险性不高，但是有少部分受检者由于频繁检查CT，患癌肿的潜在风险较高[7]。所以常规剂量CT未能在胸部体检方面广泛应用。随着CT设备的更新换代及软件技术的提高，各大设备厂家开发出各种降低辐射剂量的方法，由于肺为含气组织，本身具有优良的天然对比，适当降低曝光条件不会对病灶显示造成重大影响，在满足诊断的前提下，适当的降低机器的管电压kV、减少机器的有效mAs，采用较大的螺距扫描，可减少曝光量，使低剂量筛查成为可能[8]，低剂量MDCT与常规剂量MDCT比较，辐射剂量下降幅度在58%～70%[9]，并且与常规剂量MDCT相比，低剂量MDCT并不降低病灶的检出率及疾病的准确性[10]。

3.3 早期肺癌常见影像征象及CT低剂量筛查方案 早期周围型肺癌的主要征象包括分叶征、边缘毛刺征及胸膜凹陷征象，其次空泡及血管集束征也很重要；而钙化少见[11]。胸部结节分为实性结节、部分实性结节及磨玻璃密度结节（grilled glass nodules，GGN）,结合肺癌筛查指南，我们将筛查出来的结节进行分成两类，包括：对实性及部分实性结节处理：结节直径小于6 mm,低剂量CT（Low-dose computed tomography,LDCT）筛查每年1次连续2年，当结节生长时，结合临床对结节进行处理，无生长时建议持续至患者无法耐受转而接受有效治疗时；结节直径在6～8 mm，建议3个月至半年后复查LDCT，如果复查结果显示结节增大则建议外科切除；否则继续LDCT随访，结节直径大于8 mm，建议结合PETCT检查，当PET-CT怀疑肺癌时，建议外科手术切除，否则继续LDCT随访。对磨玻璃密度结节（GGN）处理：结节＜5 mm，年度LDCT筛查1年，结节生长时，结合临床对结节进行处理，结节无明显生长或缩小，建议长期随访，随访不应少于3年；结节在5～10 mm，3～6个月复查LDCT，结节无增大，继续进入年度LDCT，体积增大或者出现实性成分，建议外科手术切除；结节＞10 mm，3个月、半年、1年、2年复查LDCT，结节增大或出现实性成分，建议外科手术切除，结节生长时，结合临床进一步处理，如结节无生长甚至缩小，建议长期随访，随访不应少于3年。

本研究存在仍然一定的局限，首先本研究人群为肺癌高危人群，未能涵盖全部人群，其次低剂量MDCT筛查出的早期肺癌的5年生存率仍有待随访观察,最后，对于检出的假阳性结节可能会引起患者恐慌及不必要的过度治疗。

低剂量MDCT筛查高危人群早期肺癌，具有明显的先进性，普查质量得到提高，辐射剂量较常规剂量MDCT明显降低，并且提高了早期肺癌患者的生存率，所以低剂量螺旋MDCT是筛查高危人群早期肺癌可靠的检查方法。

[1] A D'Andrilli,G Maurizi,C Poggi Poggi,et al.T4 lung cancer:results of surgical treatment[J].Minerva Chirurgica,2010,65(5):569-575.

[2] 李锋坦,张云亭.CT检查的辐射危害及控制策略[J].医学综述,2013,19(14):2571-2574.

[3] 刘建.不同影像学检查方法对原发性肺癌诊断价值分析[J].中国实用医学,2016,11(7):55-56.

[4] 韩国武.低剂量16排螺旋CT扫描并靶扫与传统直接数字化X线摄影胸片筛选早期肺癌的临床价值比较分析[J].实用医学影像杂志,2016,17(5):399-401.

[5] 乔清,张云泉,李锦青,等.隐匿型肺癌X线胸片漏诊分析及CT扫描的临床意义[J].临床军医杂志,2012,40(2):61-63.

[6] 宋鑫,魏君,洪常华,等.胸部DR双能量减影与DR胸片及胸部CT吸收剂量比较[J].中国老年学,2014,12(23):6644-6645.

[7] A Sodickson,PF Baeyens,KP Andriole,et al.Recurrent CT,Cumulative Radiation Exposure,and Associated Radiation-induced Cancer Risks from CT of Adults[J].Radiology,2009,251(1):175-184.

[8] 王道庆,戚元刚.优化CT扫描方案,降低患者辐射剂量[J].中国辐射卫生,2010,19(2):187-188.

[9] 李卫东,吴正煜.胸部低剂量CT的应用现状及临床价值[J].医疗卫生装备,2013,34(6):110-111.

[10]顾金凤,刘斌.64排螺旋CT胸部低剂量扫描方案的研究[J].中华疾病控制杂志,2015,19(6):618-621.

[11]相丽,陆启芳,郑穗生.周围型肺癌的MSCT征象与组织病理学类型相关性分析[J].安徽医学,2016,37(2):163-166.