透明质酸钠在经鼻内镜泪囊鼻腔吻合术中的应用*

周吉超 倪 薇 刘海华 张雅斓 廖凯举 鹿培全 田彦杰

(北京大学第三医院眼科，北京 100191)

慢性泪囊炎(chronic dacryocystitis)是在鼻泪管阻塞的基础之上泪液潴留，如果继发致病力强的致病菌如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等感染，则引起急性发作[1]。传统治疗方法为经皮泪囊鼻腔黏膜吻合术(external dacryocystorhinostomy，Ex-DCR)，目前仍是治疗慢性泪囊炎的金标准，但创伤较大，可能破坏泪液泵的功能，而且面部留有瘢痕;经鼻内镜泪囊鼻腔黏膜吻合术(endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR)以其微创、有效、安全、面部无瘢痕的优点，得到越来越广泛的认可[2,3]。与Ex-DCR相比，En-DCR的劣势在于泪囊暴露不够充分，泪囊切开制瓣难度大，造口处瘢痕增生对效果影响更大等，因此En-DCR操作难度大，学习曲线长，限制了其在泪道疾病治疗中的广泛开展。作为外科手术防粘连剂和眼科黏弹剂，透明质酸钠已广泛应用于腹部外科、妇产科和眼科手术。2017年1～7月，我们采用En-DCR法治疗单眼慢性泪囊炎58例，其中33例暴露泪囊后经下泪点将医用透明质酸钠凝胶1～2 ml注入泪囊支撑再继续手术(透明质酸钠组)，25例采用传统方法应用泪道探针支撑泪囊(泪道探针组)，比较2组操作时间和手术效果，现将结果报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：慢性泪囊炎诊断标准依据《临床诊疗指南》眼科学分册[4]，编码依据ICD-10 H04.401。同时符合：①有泪溢症状；②挤压泪囊区有分泌物溢出；③冲洗泪道显示下泪道完全阻塞(a.“口/鼻无水出”+b.“上冲下返”或“下冲上返”+c.黏液/脓液返流)。病程3～60个月，术前接受非同日2次以上泪道冲洗检查确认符合慢性泪囊炎诊断，以抗生素类滴眼液局部点眼治疗2周，症状不能改善，冲洗泪道显示与点眼治疗前无变化者接受En-DCR手术。

排除标准：既往头面泪道外伤、泪道激光、人工泪管植入、开放性泪道手术病史；泪道冲洗法测量泪囊容积<0.1 ml；术前由耳鼻喉科固定一名内镜医生判定具有严重鼻中隔偏曲、萎缩性鼻炎、鼻息肉；糖尿病；凝血功能异常及血栓倾向。

分组方法：术者均为同一人，手术当日若备有透明质酸钠凝胶可用，则入透明质酸钠组(33例)，否则入Bowman探针组(25例)。共入选58例，年龄22～70岁。2组年龄、性别、眼别、病程、泪囊容积无统计学差异(表1)。

表1 2组一般资料比较

泪囊容积测量方法：挤压患侧内眦部和泪囊区至泪囊内分泌物排空，以盛有5 ml生理盐水的泪道冲洗针自上泪点入泪囊，推注至可见有液体自泪点返流，根据冲洗针标识刻度X，泪囊容积N=5-X

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前1日鼻部备皮剪鼻毛，术前30 min口服抗生素(首选二代头孢类)一次，术前20 min静脉注射尖吻蝮蛇血凝酶2 U。手术均由同一术者进行，全麻，手术方法大致按照Tsirbas等[5]的报道。1%丁卡因+1‰肾上腺素浸润棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，鼻丘处局部鼻黏膜下注射1%利多卡因+1∶100 000肾上腺素浸润麻醉。以中鼻甲为中心做直径1.5～2 cm的蒂向后的黏骨膜瓣，上界位于中鼻甲起始部上方0.8～1.0 cm处。向后翻转黏膜瓣，暴露上颌骨额突骨质，用Kerrison咬骨钳(上海医疗器械(集团)有限公司手术器械厂)去除上颌骨额突骨质，去除泪骨，制作骨窗(上界为泪囊与泪总管结合部下方2 mm处，下界为泪囊和鼻泪管结合部)，充分暴露泪囊内壁。

Bowman探针组(图1)：由上泪点导入泪道探针，确认泪囊位置。在泪道探针的引导下，用20 G巩膜穿刺刀自泪囊前缘向后弧形切开，形成向后翻转的泪囊瓣，将泪道引流管(山东福瑞达医疗器械有限公司)自泪囊切开处牵出打结，将鼻黏膜修剪至合适大小，与泪囊黏膜瓣端端对合后以明胶海绵片压迫，以明胶海绵片局部填塞泪囊切口及鼻黏膜创面。

透明质酸钠组(图2)：暴露泪囊后，由上泪点、泪小管导入医用透明质酸钠凝胶探针，注入透明质酸钠凝胶1～2 ml[维视爱眼科黏弹剂，VA-2100，中国台湾和康生物科技股份有限公司，国食药监械(许)字2014第3220038号]，直视下观察到泪囊隆起，根据泪囊隆起形态修整骨窗大小及形态，余步骤同泪道探针组。

1.2.2 术后处理 术后第1天无活动性出血出院。术后予以妥布霉素滴眼液滴术眼3次/d共1周，布地奈德喷鼻剂喷鼻2次/d共1个月。术后1周内镜下鼻部换药。术后1个月拔除泪道引流管后冲洗泪道，若冲洗通畅，停止冲洗；若冲洗仅部分通畅，则加用妥布霉素地塞米松滴眼液冲洗泪道，1次/周，至术后2个月。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标 记录自第一次泪囊完全显露开始至明胶海绵贴敷完毕的操作时间。

1.3.2 术后2个月进行功能指标评价 采用Munk评分法[6]：0分，无泪溢；1分，偶有泪溢，需要擦拭次数<2次/日；2分，需要擦拭次数2～4次/日；3分，需要擦拭次数5～10次/日；4分，需要擦拭次数>10次/日；5分，持续泪溢。0分和1分为成功，2～5分为失败。

1.3.3 术后2个月进行解剖指标评价 冲洗泪道结果采用Park评分法[7]：0分，冲洗通畅，无返流；1分，通而不畅，有返流；2分，不通畅，全返流。0分为成功，1、2分为失败。

1.4 统计学方法

2 结果

2组手术均顺利完成，未出现不可控制的鼻腔出血。Bowman探针组1例术中探针误穿透泪囊(图1B)。透明质酸钠组自泪囊第一次完全暴露至明胶海绵贴敷的操作时间明显短于泪道探针组(P=0.000)，见表2。术后2个月随访，2组功能学和解剖学评分、成功率均无统计学差异(P>0.05)，见表2。功能学评价透明质酸钠组和Bowman探针组分别有5例和6例失败；解剖学评价2组分别有3例和4例失败，均由肉芽增殖致造口瘢痕引起，2组各有3例改行Ex-DCR手术，临床治愈，Bowmann组1例解剖学评定失败者未再接受手术治疗。

图1 Bowman探针组 A.箭头示探针显示泪囊边缘不充分；B.箭头示探针误穿透泪囊 图2 透明质酸钠组 A.箭头示由上泪点、泪小管注入透明质酸钠凝胶；B.箭头示泪囊膨隆后显示残余的上颌骨额突；C.箭头示泪囊膨隆后显示残余的泪骨；D.箭头示泪囊显露充分

表2 2组操作时间及术后2个月评价指标比较

功能评分0、1为成功，2～5为失败；解剖评分0为成功，1、2为失败

3 讨论

3.1 En-DCR治疗慢性泪囊炎的优劣势和亟需解决的问题

传统的Ex-DCR法治疗慢性泪囊炎弊端较多。En-DCR具有微创、有效、安全、并发症发生率低、面部皮肤无痕的优点[8]，更重要的是，即使手术区有急性炎症，En-DCR具有不增加手术并发症发生率的巨大优势[9,10]，因而越来越得到认可。Moore等[11]报道Ex-DCR解剖学成功率在80%～95%，En-DCR成功率在54%～96%。En-DCR成功率各家报道差异较大，造口处肉芽增生、瘢痕形成是造成手术失败的主要原因。En-DCR成功的关键点，目前各研究的观点趋于方向一致化，即减少造口处的肉芽增生和瘢痕形成，具体措施包括泪囊定位要足够准确[12]，骨窗制作要足够大[13]，泪囊切开要足够大[13]。但是在狭窄的鼻腔内显露、定位并去除足够的骨质和泪囊壁，对初学者都有一定的难度，尤其是在微创手术的时代，如何达到上述目的，成为内镜手术者研究的重要课题。

临床常用Bowman泪道探针支撑泪囊来定位，该方法花费较低，但是也有诸多不便，泪道探针显示泪囊在骨窗的边缘难度较大，往往造成泪囊显露不完全(图1A)；经由泪点插入泪道探针至泪囊，经过泪道的多角度解剖弯曲(从泪点开始，上下泪小管先各自向内下和向上，分别垂直走行2 mm，然后转向内约90°，再水平走行8 mm，然后经内眦约有94%的人汇合形成泪总管，而约4%的人在泪囊壁汇合，2%的人完全独立分别进入泪囊[14])，由于上述组织自身的脆弱性，应用Bowman泪道探针时有产生眶周积液和气肿，泪点撕裂[15]，泪小管损伤[16]等的报道。本研究1例术中Bowman泪道探针误穿透泪囊(图1B)，因此初学者需要长期练习方能将创伤最小化。更重要的是，应用Bowman泪道探针需要一手持镜，一手以泪道探针支撑泪囊，一手切开泪囊，三手操作决定一定需要助手参与，对二者配合要求较高。为解决泪道探针在术中的上述不足，我们创新性地将医用透明质酸钠凝胶通过上泪点注入泪囊，利用其黏弹性，在骨窗完全形成和泪囊切开前使泪囊隆起，以提高术中泪囊显露、定位和开窗的精准性。Hurwitz等[17]报道在经皮Ex-DCR手术中应用透明质酸钠进行泪囊定位，但尚无En-DCR术中通过泪点将透明质酸钠注入泪囊的报道。

Wu等[18]的研究证实，可吸收性鼻腔填塞物可以减少En-DCR手术后继发性肉芽肿形成，但是显露、定位和切开之后再在患处填塞可吸收物仅仅起到在下游减少肉芽肿形成的作用，并未从更上游提高显露、定位和开窗的精准性的作用。如何找到一种在开窗泪囊前通过上泪道注入某种具有填充作用的材料以提高显露和定位精准性，同时又能辅助开窗，减少肉芽肿增殖的方法或材料呢？因此我们将医用透明质酸钠凝胶应用于En-DCR。

3.2 透明质酸钠凝胶在En-DCR应用的潜能

透明质酸是一种高分子量的亲水分子黏多糖。黏稠度高，有一个环形结构，能提供惊人的与水分子结合的能力(约1000倍)；半衰期短，容易被内生肌酸酶降解，无明显毒性及炎症反应[19]。作为眼科黏弹剂，透明质酸钠已经广泛用于眼内手术，如白内障手术和青光眼手术。作为外科手术防粘连剂，透明质酸钠也已广泛用于腹部外科和妇产科，近期透明质酸钠防粘连的作用也逐渐在眼科[20]和耳鼻喉科[21～23]领域拓展应用，已经有在Ex-DCR中应用透明质酸钠的报道[24]。可见，透明质酸钠凝胶应用于En-DCR具备一定的实践基础。

3.3 本研究的创新性、弊端和下一步研究计划

Park等[7]2017年报道在En-DCR中应用透明质酸钠，在切开泪囊后将透明质酸钠凝胶经鼻腔涂抹在切口处，但尚无文献报道在En-DCR术中经上泪点将透明质酸钠凝胶注入泪囊。本研究采用经上泪点将透明质酸钠凝胶注入泪囊的方法，利用其黏弹性，在骨窗完全形成和泪囊切开前使泪囊隆起，提高术中泪囊显露、定位和开窗的精准性。通过与Bowman泪道探针对比，术中泪囊隆起能显著提高泪囊可视性，减少遗漏骨窗边缘不规则骨质的可能性，切开泪囊后泪囊瓣形成更顺利，增加了可视性，减少反复修饰骨窗边缘和止血的时间，将后续操作时间缩短了1/4(5.5 min，5.5/26.8)(表2)。有别于心胸外科和神经外科等传统手术场景，眼科大部分手术时间普遍偏短，如常规的超声乳化白内障手术平均10 min，En-DCR手术约30 min，特别熟练者可将常规En-DCR手术时间缩短至15 min，因此5.5 min占实际手术时间1/6～1/3，这在眼科的临床实际操作中有较强的临床意义，尤其是在批量手术场景中。另一方面，本方法减少传统应用Bowman泪道探针支撑泪囊制作泪囊瓣并发症(如误穿透泪囊)的风险，解决Bowman泪道探针顶压条件下诸多弊端。可见这一改进措施对于方便手术操作、提高手术安全性具有较好的效果。

本研究58例术中、术后均无鼻腔出血，这一方面与排除了凝血异常患者有关，另一方面与围手术期的处理有关，如术前20 min静脉注射尖吻蝮蛇血凝酶，术毕以明胶海绵片局部填塞泪囊切口及鼻黏膜创面，这些措施减少了创面出血的概率。

造口处肉芽增生、瘢痕形成是造成手术失败的主要原因。本研究术后2个月随访，功能学评价透明质酸钠组和Bowman探针组分别有5例和6例失败，解剖学评价2组分别有3例和4例失败，均由肉芽增殖引起造口瘢痕引起，2组各有3例改行Ex-DCR手术治愈，Bowmann组1例解剖学评定失败者未再接受手术治疗。

本研究术后2个月随访，2组功能学和解剖学评分、成功率均无统计学差异(P>0.05)这与Park等[7]报道的透明质酸钠能明显提高术后成功率的结果并不一致，分析原因，最主要的可能是本研究病例数尚少，且随访时间短，未能得出统计学差异；另一个原因可能是应用透明质酸钠的细节尚有诸多不同之处(如应用方法、具体型号等)。

受临床工作所限，本研究仅为单中心的非盲法研究，降低了研究结果的可信度。另外，黏弹剂经由泪点返流带来眼部舒适度的改善可作为一项术后早期主观的观察指标，本研究并未记录，是个遗憾。另外，为了提高2组的可比性，本研究排除有小泪囊、既往激光及人工泪管植入和开放性手术等病史的病例，尚不能完全代表临床实际情况。远期效果方面，并未记录肉芽肿形成，是另一缺憾。接下来，我们会在增加样本量的基础上，设置远期观察指标，延长随访时间，争取做多中心的盲法研究。

综上，在En-DCR手术中将医用透明质酸钠凝胶通过上泪点注入泪囊辅助手术，能降低手术难度，提高手术可视性，缩短手术时间，长期术后效果尚有待进一步研究。透明质酸钠凝胶在En-DCR治疗慢性泪囊炎中有一定的应用潜能。

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