骨科损害控制与二期手术最佳时机确定及炎性介质的相关性研究

陈添和

损害控制指在救治严重创伤、大量失血的患者时, 根据患者的生理耐受程度, 采取分阶段方式治疗原则［1］。目前临床对骨科损害控制后二期手术时机的确定观点不一, 也缺乏公认的合理依据或者与生理、病理、免疫等重要参数相关的量化指标［2］。二期手术时机与反映机体免疫状况的炎性介质相关性极少见报道。本研究对骨科损害控制与二期手术最佳时机和炎性介质的相关性进行探析, 使炎性介质能作为纳入骨科伤害控制治疗中二期手术的一个重要指标。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2014年8月～2016年8月收治的54例多发骨折合并骨盆骨折患者, ISS评分＞18分, 处于临界状态、不稳定或濒死状态。根据术后感染情况将患者分为感染组(9例)和未感染组(45例)。感染组男6例, 女3例,年龄42～68岁, 平均年龄(55.47±7.76)岁；未感染组男31例,女14例, 年龄39～70岁, 平均年龄(54.89±7.83)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 患者入院后遵循骨科损害控制理论进行三阶段治疗：①第一阶段：积极控制患者出血, 抗休克, 对合并颅脑和重要脏器损伤患者行损害控制手术；对脊柱不稳定骨折伴脊髓损伤患者行激素冲击治疗。②第二阶段：患者术后在重症监护室(ICU)观察, 纠正其代谢性酸中毒、凝血障碍和低温症状, 保持呼吸通畅。③第三阶段：维持患者血流动力学和体温稳定正常, 确认无凝血功能障碍, 尿量＞1 ml/kg, 连续24 h收缩压＞90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 红细胞计数正常后方可进行二期手术。

1.3 观察指标 记录两组患者二期手术前后炎症指标, 包括体温、白细胞计数、中性粒细胞计数、血沉、CRP。记录两组患者二期手术时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数± 标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。相关性检验通过Logistic回归进行分析, 最佳阳性筛选标准通过受试者工作特征曲线(ROC)决定。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者二期手术前炎症指标变化 54例患者平均二期手术时间为(8.47±2.76)d。感染组患者CRP水平高于未感染组, 差异具有统计学意义(P＜0.05), 说明CRP水平与术后感染密切相关。见表1。

表1 两组患者二期手术前炎症指标变化比较( ±s)

表1 两组患者二期手术前炎症指标变化比较( ±s)

注：与未感染组比较, aP＜0.05

炎症指标 感染组(n=9) 未感染组(n=45) t P体温(℃) 37.43±0.35 37.26±0.31 1.471 0.147白细胞(×109/L) 9.79±2.77 9.62±2.69 0.172 0.864中性粒细胞(×109/L) 6.58±2.79 7.21±3.05 0.573 0.569血沉(mm/h) 27.61±10.58 30.53±10.62 0.75 0.455 CRP(μg/ml) 57.23±5.44a 45.54±6.36 5.141 0.000

2.2 ROC曲线分析 对与术后感染密切相关的CRP进行ROC曲线分析, 结果显示ROC曲线最接近曲线左上方的点即为术前CRP最佳筛选点, 为50 μg/ml。见图1。该处灵敏度为0.889, 特异度为0.778, 阳性预测值为0.444, 阴性预测值为0.972。术前CRP≥50 μg/ml患者术后感染发生率明显高于术前CRP＜50 μg/ml患者 , 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表2。

图1 与术后感染密切相关的CRP的ROC曲线

表2 术后诊断感染阳性情况(n)

3 讨论

多发骨折合并骨盆骨折多由外源性损伤打击所致, 可促发机体产生内源性免疫炎性因子形成“瀑布效应”, 死亡率高, 早期主要由大出血导致, 晚期多由感染引起多器官衰竭导致［3］。骨科损害控制目标是尽可能减少对患者的生理扰乱, 降低伤者的并发症及死亡率, 已逐渐应用于临床。本次研究对54例患者均采用骨科损害控制理论进行三阶段治疗, 患者病情得到有效控制, 效果显著, 与张俊等［4］研究相符合。对找到术前炎症介质水平与二期手术最佳时机, 目前还没有确切结论。本次研究分析术后感染与术前炎症指标关系, 结果显示,CRP与术后感染发生密切相关, 相较于术前CRP≥50 μg/ml,术前CRP＜50 μg/ml术后感染发生率明显降低(P＜0.05)。分析其原因, 可能是术前CRP较高患者多存在慢性激活的免疫细胞或炎症, 抑制机体对术后短期释放的炎性介质作出反应,从而引起感染。本次CRP最佳筛选点为50 μg/ml, 特异度为0.778, 相对较低, 可联合其他炎性指标进行检测, 以提高特异度。研究显示, 肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)及白细胞介素-10(IL-10)等炎性因子与机体炎症反应具有相关性, 将CRP与上述炎性因子进行串联试验, 可提高检验特异度, 对术后感染预测和辅助诊断价值较高［5-10］。

综上所述, 骨科损害控制对多发骨折合并骨盆骨折患者救治价值重大, 术前CRP水平与术后感染发生密切相关, 术前CRP＜50 μg/ml是进行二期手术安全时机。

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