激励相容理论视角下推进家庭医生签约服务策略

王培芳，刘小翠，何珍珍

（赣南医学院，江西 赣州 341000）

2009年，国务院提出分级诊疗制度，以解决基层医疗卫生事业面临的人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多问题。国内外实践证明，实行家庭医生签约服务是推进分级诊疗的基本路径。2011年我国提出实行家庭医生签约服务，北京、上海等城市依据各自情况开始探索，取得了一定成效。在此基础上，2016年国务院医改办、国家卫生计生委等七部门联合颁发了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，但在具体实施过程中仍存在很多不完善的地方。

激励相容理论提出理性经济人存在自利的一面，其按自利的规则行动，在实现集体利益的同时满足个人利益，使两者效用最大化。家庭医生作为理性经济人，倘若能在满足其理性需求的同时实现与各级医院、居民利益相一致，则能使家庭医生签约服务获得最好的效果。本文在激励相容理论视角下总结、分析家庭医生签约服务在实施中存在的问题，并提出相应对策，为家庭医生签约服务的推行提供参考。

1 家庭医生签约服务发展现状与存在问题

1.1 家庭医生培养、服务、发展的激励机制不健全

1.1.1 家庭医生培养的供需不平衡 家庭医生在校学习时的培养方式、考核模式、教学管理不合理。大部分医学院校注重理论知识考核，忽视实际操作能力培养，仅凭考试成绩评价学生专业知识掌握情况，导致学生单纯以考试得高分为学习目的，专业知识掌握不牢，实际操作能力不强，医德不高,今后无法提供优质的家庭医生签约服务。

家庭医生培养年限过短，能力不足。就澳大利亚来说，家庭医生培养包括学历教育（5年高等院校教育），继续教育（3年住院医师培训，其中1年科室轮转，2年实践培训），定向教育（终身接受定期教育，且定期接受各自专业学会的评估和审核）3个阶段[1]。我国家庭医生只需3～5年的培养时间，期望通过缩短家庭医生培养年限来弥补家庭医生人数的不足，但家庭医生接受医学教育的时间过短，在知识储备不够、临床经验不足的情况下步入基层，反而难以获得居民的认同。在大部分农村地区，乡村医生被聘为家庭医生，以补足乡村家庭医生的缺口，其学历水平较低（只有中专或大专学历）且未经过专业、系统培训，使得居民对基层医疗卫生机构极度不信任。

家庭医生师资不足。国内缺少全科医生师资，没有全科医学师资的认证标准，师资队伍整体水平不高，尤其是专职全科医生师资缺乏。兼职师资以专科医师为主，全科概念较为淡薄，在教学过程中注重疑难病症教学，不能用全科医学的思维和方法指导学员，往往不自觉地就会传授生物医学诊疗方法，这与全科医学的整体观不一致[2]。

1.1.2 家庭医生在职岗位“需”与“留”不相容 基层医疗卫生机构薪酬待遇低，难以留住家庭医生。为基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的家庭医生，保障人人享有健康的权利，国家给予大量政策支持，增加家庭医生储备量。但是服务于基层的家庭医生工资较低，基本生活需求得不到满足，其积极性与主动性难以被调动，工作敷衍甚至离开工作岗位，导致家庭医生签约服务流于形式，难以达到稳定医疗秩序的目的。

社会认同度与家庭医生精神需求不相符。大多数居民对家庭医生签约服务有较大期待，但对于其工作内容存在认识误区，认为家庭医生主要是随时提供诊断治疗性服务，而不是提供降低疾病发生率的基础疾病预防性服务。居民未能积极配合家庭医生的工作，使得家庭医生工作负担加重，职业认同感降低，进一步导致基层医疗人才流失。

1.1.3 家庭医生职业发展需求与基层医疗现状不协调 基层医疗现状阻碍家庭医生自身发展，两者效用函数不一致。由于基层医疗卫生机构人员、设备缺乏，病例大多为常见病、多发病，基层卫生服务工作繁杂，如建立居民健康档案等，家庭医生疲于应对，医疗技术水平难以提升，职业发展受限。家庭医生需要通过定期外出进修、培训等途径来提升自身水平，这对于人才稀缺的基层医疗卫生机构来说难以满足。家庭医生有提高自身能力以促进职业发展的需求，基层医疗卫生机构虽能为其提供进修、培训机会，但是基层医疗卫生机构人才不足，难以接力，使得家庭医生的进修、学习之路受阻，制约着家庭医生的发展。

1.2 医院、政府的权责体现不明确

1.2.1 不同级别医院利益不一致 上级医院不乐于向下转诊，与分级诊疗所代表的集体利益不一致。上级医院是遵循市场经济运行规律的医疗机构，自负盈亏，追求经济利益最大化[3]。分级诊疗将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理分流到基层医疗卫生机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局，这便意味着上级医院的病人数量会减少，其收益也会相应降低。上级医院为追求自身利益而留住就诊病人，或是不愿意将处于康复期的病人转回基层，阻碍了分级诊疗的进行，也使得家庭医生签约服务不能有效实施。

基层医疗卫生机构盲目向上级医院转诊，与集体利益不相符。在家庭医生签约服务中，政府与家庭医生之间存在委托代理关系，但是基层医疗卫生机构实行收支两条线管理，家庭医生易产生“干多干少一个样”的懈怠心理[3]，难以为居民提供周到、优质的医疗服务，此时家庭医生（代理人）的效用能实现最大化，而政府（委托人）的效用不一定能实现最大化。政府通过调整医保报销比例，采取向基层医疗卫生机构倾斜的政策，在一定程度上能促进基层首诊。当基层医疗卫生机构能力不足时向上转诊，相比直接到上级医院就诊，居民能减少医疗费用，但是容易出现家庭医生为减轻工作负担，满足居民不在家庭医生处进行诊断治疗，直接转诊以减少医疗费用要求的现象。

1.2.2 部分政府部门履责不到位 政府相关部门投入的资金不足,使得基层医疗卫生机构设备、人才缺乏。一些家庭医生所在的基层医疗卫生机构缺乏基本的设施设备，无法为居民提供相应的医疗服务；部分基层医疗卫生机构虽有先进的设施设备，但缺少能够使用这些先进设备的人才，导致居民不得不到上级医院就诊，未能实现基层首诊。

政府相关部门未做好家庭医生签约服务的宣传工作。目前，关于家庭医生签约服务，宣传力度不够，学生知晓率普遍不高，在开展家庭医生签约服务时态度敷衍，导致签约数量不足，签约率低，签订服务数量和质量不对等，居民“签而不知”，即居民虽已和家庭医生签定该项服务，但并不了解其具体内容，也就不能很好地利用它来维护自身健康。随着居民健康意识与收入水平的提高，不同级别医疗机构的差异补偿比基本起不到调节病人就医流向的作用[4]。

1.3 家庭医生签约服务绩效信息收集与反馈不相符

政府获取的衡量家庭医生签约服务绩效的信息与实际情况不相符。一方面，监管者收集的签约对象数量、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等信息未向社会公开，缺乏透明度。公众无法得知监管者所收集的具体信息，更无法根据自身经历验证其真实性。监管措施存在缺陷，被监管者对家庭医生签约服务的相关工作未予以重视，存在不尽职责、敷衍了事的现象，导致家庭医生签约服务推行效果不佳。另一方面，信息交流平台缺乏，公众没有表达内心想法的有效途径，不能将实际情况向政府反馈。监管者未将信息如实上报，公众监督不到位，反馈渠道不通畅，使得政府提出的相关指导性意见出现偏差。

2 推进家庭医生签约服务中激励相容理论的应用

1996年，诺贝尔经济学奖得主威廉·维克里教授和詹姆斯·米尔利斯教授提出了著名的激励相容概念，建立了信息不对称条件下的委托代理理论，即由于代理人和委托人的目标函数不一致，加上存在不确定性和信息不对称性，代理人的行为有可能偏离委托人的目标函数，而委托人又难以觉察到这种偏离，无法进行有效监管和约束，从而出现代理人损害委托人利益的现象，这样造成的后果便是逆向选择和道德风险，这就是“代理人问题”[5]。通过代理人的效用最大化行为来实现委托人利益最大化，使委托人与代理人的利益进行有效“捆绑”，即实现激励相容。在我国，家庭医生签约服务的实施具有委托人—代理人模型的全部特征，因此，在推进我国家庭医生签约服务中引入激励相容理论，能更好地推进家庭医生签约服务。

2.1 家庭医生签约服务的推进存在委托代理关系

在家庭医生培养环节，政府和公众是委托人，医学院校及医疗教学点是代理人，他们的目的是在满足自身发展需求的同时，最大限度地满足人民群众对家庭医生的需求。在医疗服务过程中，政府和公众是委托人，而家庭医生是代理人，家庭医生在自我实现的同时满足人民群众对医疗服务的需求。在家庭医生职业发展中，政府、公众及家庭医生是委托人，医院是代理人，为家庭医生提供进修学习的机会。在上下转诊过程中，政府和公众是委托人，而上下级医院是代理人，不同级别医院相互合作，促进分级诊疗。在监督管理过程中，公众是委托人，政府相关部门是代理人，推进家庭医生签约服务的发展。因此，无论家庭医生签约服务的哪个环节，政府、医学院校、医院、家庭医生与公众之间都存在委托代理关系。

2.2 家庭医生签约服务推进中的信息不对称问题

信息是决定运行效率的关键，信息不对称使运行产生高成本，实现低效率。家庭医生签约服务推进中的信息不对称问题不仅存在于政府、公众与医学院校之间，政府、公众与家庭医生之间，还存在于医院与家庭医生之间，政府和公众之间。一是由于医学院校未与临床进行信息沟通，对临床实际需求不了解，导致培训内容与实际需求不相符；二是由于家庭医生对基层医疗卫生信息不了解，导致家庭医生不愿意到基层为群众提供医疗服务；三是医院对医生进修学习的垄断性，医院为实现利益的最大化，会封锁消息或传递假消息，损害家庭医生的利益，进而损害公众的利益；四是政府相关部门与公众之间缺乏信息沟通，地方政府可能因为自己的政绩等利益而虚假上报相关信息。信息不对称问题是家庭医生签约服务推进受阻的主要原因，需寻求实际有效的解决措施。

除了信息不对称问题，利益不一致也是阻碍家庭医生签约服务发展的重要因素。如在上下转诊环节，上下级医院作为代理人的利益效用函数与公众的效用函数不一致，当代理人的利益最大化时，委托人的利益却会受损，阻碍家庭医生签约服务的发展。

3 策略

3.1 规范学历教育，推进继续教育，普及定向教育

3.1.1 规范学历教育 医学院校应配备专业的全科医学师资队伍，在教学中采用全科医学思维和方法指导学生；使用整合性医学教材，将基础学科与临床学科整合于一册，以增强各学科知识的连贯性；根据院校自身实际情况，合理制定多方面、多层次的考核标准，适当增加考核次数与难度，注重学生医德培养；在教学安排、考试考核等方面对学生操作技能予以足够的重视，促使学生提高操作技能。

3.1.2 推进继续教育 结合基层医疗卫生队伍结构现状，多渠道培养合格的全科医生[5]。2013年国家卫生计生委等七部门联合颁发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，提出“5+3”是住院医师规范化培训的主要模式，通过住院医师规范化培训，为家庭医生签约服务储备骨干人才；通过定期的专业、系统培训，提升基层医务人员技术水平；开展各种形式的继续医学教育项目，以满足高年资基层医疗机构工作者的培训与学习需求[6]。

3.1.3 普及定向教育 加大上级医院对基层医疗卫生机构的扶持力度，制订扶持计划，上级医院派出的医生必须具备较强的指导基层业务工作能力，不走过场，不流于形式，不敷衍了事；省市卫生部门应加大对下乡人员的监督、考核、评估力度，不断提高下乡帮扶质量和基层医疗技术水平；开设网络课堂，为基层医务人员学习交流提供平台，鼓励家庭医生接受终身教育；让家庭医生定期接受各自专业学会的评估和审核，并制定相关考核标准，以提高其学习自觉性与积极性。

3.2 完善对各级医院、家庭医生、居民的激励机制

在政府部门主导下完善顶层政策制度的设计[7]。为达到加强基层医疗卫生机构基础建设，改善其服务条件的目的，政府应加大资金投入，在保证资源得到有效利用的基础上，根据各基层医疗卫生机构的具体情况，更新、完善设施设备，改善医疗服务环境。

提高家庭医生的荣誉感和幸福感。拓宽家庭医生签约服务的宣传渠道，通过网络平台、报纸、书刊、广播等渠道，提高社会对该职业的关注度与知晓度，使家庭医生得到尊重和认同。完善家庭医生收入分配机制，提高其工资待遇。根据完成门诊病历质量、下社区时间、服务态度、服务质量、签约数量、签约率等，对家庭医生进行综合考核，根据考核情况划拨基本公共卫生服务经费，构建市—区—机构—家庭医生团队四级绩效考核体系，实现多劳多得、奖优罚劣、责任到人，充分调动家庭医生工作积极性[8]。在职称晋升、在职培训、评奖推优等方面向家庭医生倾斜，将家庭医生的基层服务经历作为职称晋升的参考标准，降低对家庭医生英语和科研能力的要求；将优秀人员纳入各级政府人才引进优惠政策范围，增强家庭医生的职业吸引力，提升签约服务水平。

规范上下转诊标准，明确奖惩制度。我国需根据各地实际情况，借鉴美国将“疾病诊断治疗分类标准[9]”作为规范转诊的有效手段的做法，对有效开展转诊工作的医生给予适当奖励，同时对未能有效开展该项工作的医生进行处罚。

加大医保报销比例差距。降低基层医疗卫生机构的报销准入门槛，提高基层医疗卫生机构报销比例，充分体现医保报销向基层医疗卫生机构倾斜的优越性，维护基层首诊秩序，使更多的居民得实惠于基层。

3.3 促进家庭医生签约服务绩效信息有效对流

加强政府督导评估。在各地建立有效的家庭医生签约服务管理平台，各级政府成立督察小组，形成严密的监督网，定期收集医学院校对家庭医生的培养情况和各级医院对家庭医生签约服务的执行力度等信息，及时解决出现的问题，认真总结经验，并推广典型经验和做法。

畅通公众监督渠道，发挥社会监督作用。监管机构可利用“互联网+”建立官方网站，定期公布家庭医生签约服务对象数量、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等家庭医生签约服务绩效信息。

建立以签约居民为主体的反馈评价体系。鼓励签约居民通过微信、QQ、微博等社交平台反馈所签家庭医生团队的服务情况，对能够提供真实有效的反馈信息的居民给予适当奖励。同时及时向社会公开居民的反馈评价情况，并将其作为家庭医生团队绩效考核的重要依据和居民选择家庭医生团队的重要参考。

虽然现阶段我国家庭医生签约服务制度的推行还存在政府相关部门履责不到位、各级医院联系不紧密、家庭医生和居民积极性不高等诸多问题，但相信在政府部门的主导下，通过在家庭医生培养过程中规范学历教育、推进继续教育、普及定向教育，完善对各级医院、家庭医生、居民的激励机制，促进家庭医生签约服务绩效信息有效对流等，能有效推进家庭医生签约服务，助力分级诊疗，提高居民健康水平。

[1]牛志敏，李淼晶，王国军.澳大利亚全科医生在社区卫生服务中的作用以及对我国的启示[J].中国高等教育，2009（5）：38-39.

[2]刘何根，赵志军，王莹，等.影响全科医师培训效益的原因分析及对策[J].中国初级卫生保健，2011，25（3）：12-14.

[3]王虎峰，王鸿蕴.关于构建分级诊疗制度相关问题的思考[J].中国医疗管理科学，2014，4（1）：28-30.

[4]梁勇，张柠.国外医疗服务体系对完善我国分级诊疗体系的启示与借鉴[J].中国医院，2015，19（8）：50-52.

[5]Czinkota R M.International Business[M].The Dryden Press：Harcourt Brace College Publishers，1999.

[6]李君.湖南省全科医生培养现状及对策研究[D].长沙：湖南师范大学，2012.

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[8]李国艳，冯莹，柳森.关于推进社区家庭医生式服务模式的实践与思考[J].社区医学杂志，2015，13（3）：30-32.

[9]祝捷，傅译萱，邓世雄.国外分级诊疗制度的实践经验对我国的启示[J].重庆医学，2016，45（32）：4590-4592.