机构养老服务质量研究现状与思考

2018-03-04刘效壮

卫生职业教育 2018年3期

刘效壮，陈延

（宁波卫生职业技术学院，浙江宁波 315100）

“十二五”期间，根据《社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）》《中国老龄事业发展“十二五”规划》《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》等文件精神，我国把发展养老服务业作为惠民利民的重要工程，坚持以需求为导向，注重政策引领，创新服务供给机制，完善服务体系，夯实发展基础，取得了明显成效，养老服务政策体系基本建立，养老机构“一床难求”局面基本扭转。2016年，《民政事业发展第十三个五年规划》提出“加快发展养老服务业，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的多层次养老服务体系，全面放开养老服务市场，增加养老服务和产品供给”。国务院办公厅《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》也提出“到2020年，养老服务业服务质量明显改善，群众满意度显著提高，养老服务业成为促进经济社会发展的新动能”的要求。因此，“十三五”时期，机构养老服务质量成为养老服务业发展的重点，急需借鉴国内外理论和实践经验，制定提升我国机构养老服务质量的具体举措。

1 提升机构养老服务质量的必要性

“十二五”期间，在国家政策引导、老龄化程度加剧、居民收入水平稳步提高等因素驱动下，金融、地产、保险等产业资本流向养老服务业，建成了一大批养老机构，解决了养老床位短缺问题。“十三五”以来，养老服务质量提升成为重点，特别是在“健康中国”成为国家战略背景下，机构养老服务质量提升成为多方诉求。

1.1 老年人获取优质服务的需要

2016年末我国内地总人口达13.827 1亿，其中60周岁以上人口2.308 6亿、65周岁以上人口1.500 3亿，占比分别达到16.7%、10.8%[1]。《中国老龄产业发展报告》预测，2020年我国老年人口数量将达到2.6亿，其中失能和失智老年人口数量将突破4 600万[2]。《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》（国发[2017]13号）预测，到2020年我国大陆高龄老年人将增加到2 900万左右，独居和空巢老年人将增加到1.18亿左右，老年抚养比将提高到28%左右[3]。庞大的老年人群以及日益增加的高龄、失能和空巢老年人，需要更高质量的机构养老服务。同时，根据调研结果，约40%的独生子女父母计划将来选择机构养老，并且在个性化服务需求以及康复治疗、护理、文化娱乐服务质量方面有更高期望[4]。

1.2 政府职能部门规范行业发展的需要

我国处于“大政府、小社会”的发展阶段，在养老服务业监管方面，政府职能部门责无旁贷。例如，民政部门担负着组织拟定社会福利事业发展规划、政策和标准，指导社会福利事业建设、养老服务体系建设，指导养老机构的行业管理工作和社会化养老服务、居家养老服务工作等职责。

1.3 养老机构生存发展的需要

截至2016年底，我国大陆各类养老服务机构和设施达14.0万个，其中注册登记的养老服务机构2.9万个，社区养老服务机构和设施3.5万个，社区互助型养老设施7.6万个，各类养老床位730.2万张（每千名老年人拥有养老床位31.6张），其中社区留宿和日间照料床位322.9万张[5]。2017年发布的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》提出，到2020年政府运营的养老床位数占当地养老床位总数的比例不超过50%。这将促使更多养老机构采用市场化运营方式。随着养老床位的增多和市场化供需调整机制的建立，养老机构在“十三五”期间面临优胜劣汰的生存危机，只有提供优质服务，保持一定入住率，才能在竞争中生存发展。

2 我国机构养老服务质量研究现状

机构养老即将老年人集中在专门的养老机构养老模式。面对老龄化程度的不断加剧，在老龄产业刺激和国家老龄政策推动下，机构养老服务快速发展，相关理论研究不断涌现，形成了“建设—研究—指导建设”的良性发展链条。

2.1 从养老服务提供方和接受方探讨机构养老服务问题

王静[6]的《上海市徐汇区非营利性养老机构服务现状与老年人生活质量的研究》一文，结合定量和质性研究方法，从多个角度探知老年人在养老机构的生活状态，同时了解机构的物理环境、社会环境、护理员和护士服务能力及其对老年人生活质量的影响。张利苹[7]的《西安市养老机构服务管理现况及对老年人生活质量影响的研究》，则从西安市社会性养老机构的软、硬件现况出发，包括养老机构的设施设备、人员配置、各项服务条件等，了解养老机构主要工作人员的人力资源及管理状况、机构内老年人生活质量状况，寻找养老护理资源管理存在的问题，分析养老服务管理对老年人生活质量的影响。

2.2 从养老服务标准体系建设方面探讨机构养老服务问题

景洁[8]《基于老年人视角的民办养老机构服务质量评价研究——以石家庄市为例》一文，通过对养老机构的调研，结合数据分析，构建了养老机构服务综合评价指标体系。郭红艳等[9]的《日本养老机构服务质量评价研究进展及其对我国的启示》，则提出应借鉴吸收日本养老服务质量管理与质量评价核心理念，结合我国养老服务实际发展状况，构建与我国政策体系相协调、适应我国养老机构发展的质量评价体系，推动我国养老服务质量的提升。

2.3 从服务质量模型构建角度探讨机构养老服务问题

梁祝昕等[10]在《民营养老机构服务质量现状分析与完善——基于RATER指数的视角》论述中，使用RATER指数这一客户服务质量评估工具，从信赖度、专业度、有形度、同理度、反应度5个维度对我国养老机构的服务进行了分析，指出了机构养老服务存在的问题和应对措施。李栋[11]《基于SERVQLTAL的大连市养老机构服务质量测评研究》以SERVQLTAL为基础，根据养老行业特点，提出了改进后的服务质量测评的6个维度。

纵览我国关于养老服务的研究成果，大部分集中在探讨老年人的需求与满意度、护理人员现状与专业性及养老机构存在的问题等方面。有关养老机构的规范、考评细则集中在对行政事务的考核与规范上，与具体服务有关的考核有限，很多指标停留在表面。

3 发达国家机构养老服务质量管控经验与启示

西方发达国家有5%～15%的老年人选择机构养老，其中北欧国家大约为5%～12%，英国大约为10%，美国大约为20%[12]。发达国家经济基础雄厚，老龄化社会到来较早，社会保障较完善，养老服务体系较成熟，养老机构入住率高，在养老机构服务质量等级评定方面积累了丰富的经验。

3.1 发达国家机构养老服务质量管控经验

3.1.1 英国侧重政府引导，强化养老机构服务评定英国共发布了3项养老服务业国家标准，分别是《考虑老年人的住宅设计指南》《标准制定考虑老年人及残疾人的需求》《老年人家庭看护质量》。英国政府对于养老服务质量控制和监督管理主要依照财政部等颁布的《家庭生活标准》《居家服务机构指南》《老年居家服务标准指南》《残疾人居家服务标准指南》《健康技术备忘录》等规范性文件进行，内容主要涉及服务质量（包括护理质量、生活质量等）、服务机构要求（包括场所、环境、设施设备）、针对养老机构的评估规范（包括评估流程、评估内容、评估人员要求）等方面。

3.1.2 美国运用市场调节功能，完善养老机构服务等级评定美国卫生部医疗保险和医疗救助中心发布了两项养老服务标准，分别规定了养老服务的传统和新兴评价指标。养老机构实行准入及标准化报告制度，用于获取顾客满意度、评价和检测照料机构的服务质量，以此作为对养老机构进行监督检查的手段和依据。同时对养老机构开展星级评估，内容主要包括服务质量、从业人员、老年人健康检查等方面，根据评估结果评等定级，作为消费者选择养老机构的依据之一。经过长期的经验积累，美国各养老机构都制定了服务标准，涉及服务流程、服务规范、服务技术、设备设施和质量监控等方面。

3.1.3 德国依法制定服务评定规范，层层监督落实德国中央长期照料社会保险基金联合会和联邦长期照料服务机构联合会根据法律共同制定了养老服务原则和标准，对服务质量、质量担保及措施、机构内服务质量管理制度等进行具体规定。德国各州均建立了养老院护理质量监督机构，负责监督养老机构服务质量。

3.1.4 澳大利亚从质量入手，细化养老机构服务评定澳大利亚健康与老年部指定老年服务标准和认证代理有限公司，专门从事养老机构资格认证工作。该机构围绕管理体系、人员配置、组织发展等方面，根据健康和人员服务、老年人生活方式、实际环境和安全系统4项标准44项要求对养老机构进行质量认证。

3.1.5 日本政府统一制定养老服务评定标准，强调评定的可操作性日本养老服务业标准具有极高的全国统一性，在养老服务业标准化建设工作方面共发布了29项国家标准。日本主要实施由厚生省老人保健福祉局制定的养老服务评定标准，涉及日常生活服务、特殊服务、其他服务、与相关业务单位的协作、设施设备与环境5方面内容，根据这5方面设定各种问题，组成服务评定项目。

3.2 发达国家机构养老服务质量管控启示

3.2.1 政府职能部门宏观引导标准化是促进质量提升的有效手段，欧美发达国家政府职能部门都参与了养老服务相关标准的制定修订以及养老机构等级评定工作。在政府职能部门引导下，欧美等发达国家形成了养老服务方面的宏观指导标准，对机构养老服务质量的提升提供了完整的参照体系。

3.2.2 社会相关配套机构成熟机构养老是一项系统工作，其服务质量提升需要相关社会机构的参与。服务标准研发、提炼以及推广都需要企业或公益性社会组织参与，服务质量评价也需要第三方组织机构开展。美国、澳大利亚都允许企业、社会组织参与养老机构服务等级评价工作。

3.2.3 养老机构制定自身服务标准服务质量是养老机构生存和发展的基础。欧美发达国家养老机构在国家服务标准基础上，根据各自的区域特点、老年人需求、发展状况，制定了机构内部的相关服务标准，并且形成了可输出的标准体系。近年来，英国、澳大利亚、美国等国家的养老机构来我国推广服务操作标准或兴建养老机构，尝试输出高质量的养老服务，迎合高端消费需求，从而获取利润。

4 机构养老服务质量提升的思考

养老服务关系到国家、社会、家庭、机构各个层面，养老服务质量提升是一项系统工程，需要政府、社会、机构协作。发达国家养老机构服务评定宏观上采用国家引领监督方式，微观上依靠养老机构自身建设方式，表现为国家层面建立灵活的、具有引导性的养老机构服务评定办法，落实监督评定机制，养老机构层面加强内涵管理和质量体系建设。而我国养老机构服务工作主要是由机构自身承担，相关研究主要聚焦在服务构成、过程、成效等微观层面，宏观方面的关注缺失，从而导致对机构养老服务存在问题的探讨缺乏说服力，相关研究流于表面，难以指导养老机构提升服务质量。鉴于国内外研究现状与经验，笔者认为构建政府宏观引领、社会组织机构全面参与、机构强化自身建设的生态体系，全面开展标准化、规范化、系统化建设，是机构养老服务质量提升的重要途径。

4.1 构建政府行政引导监督体系

近年来，国家行政部门对养老服务业发展高度重视，相继出台了《老年人权益保障法》和《养老机构管理办法》。针对养老机构服务，发布了《关于加强养老服务标准化工作的指导意见》《国务院办公厅关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》《关于开展养老院服务质量建设专项行动的通知》等文件，以及《养老机构基本规范》《老年人能力评估标准》等一系列养老行业标准。东部经济相对发达、老龄化程度较高的省市也在国家统一引导下，出台了地方性文件和标准，形成了自上而下的引导体系。但是在具体监督层面，基层行政部门还未制定有效监督措施，上级主管部门也没有建立相关考核评价体系。因此，行政部门首先要将机构养老服务质量引导监督纳入政府工作考核体系，形成自上而下的考核问责体系；其次基层业务承担部门要制定契合区域养老服务业发展实际的监督策略。

4.2 鼓励社会组织参与养老服务

机构养老是养老产业链的中枢节点，与社会组织机构联动性强。机构养老服务质量的提升，需要上下游配套企业全面配合协作，重点改善康复保健、医疗护理、家政、娱乐休闲、老年用品生产、日常消费等服务。根据测算，2015年我国机构养老市场规模为2 480亿元[13]，老年用品市场需求则达到了4 000亿元，但是现阶段能够生产并且交易的老年用品不足10%，老年残疾康复辅具配置率为10%，康复辅具服务机构和人员总数不到美国的1/100[14]。养老产业上下游社会组织的羸弱，制约了养老服务质量的提升。养老产业上下游产业链打通，形成有机链条，需要以机构养老服务为中心点，向周边延伸，主要做好两方面工作：第一，行政部门针对机构养老服务需求，制定配套产业发展规划，出台强有力的配套扶持政策，通过税收、优惠政策、低息贷款等方式引导和鼓励社会资本流入，形成健全的市场化配套企业；第二，行政部门扶持社会公益组织、评估机构、教育机构、医疗机构等主动对接养老服务需求，开展基础研究、产品开发、产业化推广，突破产业发展的技术瓶颈，推动形成“产、学、研、用”紧密结合的创新链与产业链。

4.3 形成机构主体标准规范体系

机构养老服务标准规范体系建设是机构发展的长远性、基础性、战略性工程，但是相当一部分养老机构忽视了服务标准规范体系建设，出现规模小、不正规、收费高且入住率低等问题[15]。截至2016年底，我国大陆养老服务机构达2.9万个，而政府服务规范难以覆盖所有机构的各个层面，还需机构发挥自身主体作用，在政府行政规范的总体框架下，建设针对性较强的标准规范体系[16]。机构标准规范体系建设可以从几个方面入手：第一，提高认识，统一思想。养老机构领导层至一线员工需总体动员，认识服务标准化建设的作用，达成共识。第二，组建队伍，打造专业化团队。现有养老机构管理人才奇缺，多来自民政福利机构、医疗机构或发达国家，对我国养老服务需求还要研究分析。在一线，专业护理人员严重不足，难以胜任标准化建设任务。因此，各机构应加快年轻管理和服务人才队伍建设，选派人员参与标准化培训，尽快建立一支高素质、专业化、标准化的运营服务团队。第三，提炼总结，形成内部规范。我国幅员辽阔，民族众多，区域文化差异较大，各机构需按照区域特色形成内部服务规范，对各项日常服务工作进行总结，形成条文，再由标准化专职人员修改提炼，形成科学、简洁、准确、富有机构特色的标准规范，并整合成体系。第四，交流提升，不断更新完善。服务标准规范需要根据时代发展以及老年人需求持续更新完善。要学习发达国家和地区的先进经验，研究不同年代老年人需求特点，因时因地调整标准规范体系。第五，宣传推广，形成服务品牌。服务标准规范体系应用于机构内部管控的同时，更应成为机构品牌。各机构可通过网站、报纸、微信等媒体，运用VR、AR、AI等新技术全面展现养老服务标准规范体系，也可征集全社会意见需求，进一步完善自身体系建设。

[1]中华人民共和国国家统计局.2016年国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201702/t20170228_1467424.html，2017-08-10.

[2]吴玉韶，党俊武.中国老龄事业发展报告（2013）[M].北京：社会科学文献出版社，2013.

[3]中华人民共和国中央人民政府.国务院关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知[EB/OL].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-03/06/content_5173930.htm，2017-08-10.

[4]伍海霞.城市第一代独生子女父母的社会养老服务需求[J].社会科学，2017（5）：16-19.

[5]中华人民共和国民政部.2016年社会服务发展统计公报[EB/OL].http：//www.mca.gov.cn/article/sj/tjgb/201708/20170800005382.shtml，2017-08-10.

[6]王静.上海市徐汇区非营利性养老机构服务现状与老年人生活质量的研究[D].上海：复旦大学，2013.

[7]张利苹.西安市养老机构服务管理现况及对老年人生活质量影响的研究[D].西安：第四军医大学，2013.

[8]景洁.基于老年人视角的民办养老机构服务质量评价研究[D].石家庄：河北经贸大学，2012.

[9]郭红艳，王黎，彭嘉琳，等.日本养老机构服务质量评价研究进展及其对我国的启示[J].中国护理管理，2013（5）：99-102.

[10]梁祝昕，陈涛.民营养老机构服务质量现状分析与完善[J].中国老年学杂志，2014（8）：2014-2015.

[11]李栋.基于SERVQLTAL的大连市养老机构服务质量测评研究[D].大连：大连工业大学，2015.

[12]朱仁义.规范养老机构消毒工作我国将出台首个养老机构消毒卫生标准[J].中国卫生标准管理，2011（3）：63-65.